Agama : Islam
Alamat : Kp. Parohan RT/RW 002/001 Desa Margamulya Kec. Cikajang Kab. Garut
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Ika Ismayanti