PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jl. Raya Cisurupan No. 27 Garut, Telp (0262) 2810014 Kode Pos 44163
Email : Blud.pkmcisurupan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

NOMOR : 131/SK/PKM.CSP/I/2018

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,

Menimbang : a. bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber

informasi utama mengenai identitas, data medis, hingga
segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien,
maka dokumen tersebut harus dikelola dengan baik agar
dapat dirasakan manfaatnya;

b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan

di UPT Puskesmas Cisurupan maka diperlukan
penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cisurupan;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

TENTANG ISI REKAM MEDIS

KESATU : Menetapkan isi rekam medis di UPT Puskesmas Cisurupan

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,

Dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP 19681022 200701 2 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CISURUPAN
NOMOR : 131/SK/PKM.CSP/I/2018
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan yang memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
B. Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana kesehatan
3. Identitas pengantar pasien,
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11. Surat persetujuan tindakan medik dan pengobatan
C. Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Persetujuan perawatan, tindakan medis dan pengobatan
 4. Persetujuan pernyataan status pasien
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan atau tindakan
10. Catatan dan instruksi dokter nama dan tanda tangan dokter
11. Asuhan keperawatan
12. Resume penderita
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
D. Rekam medis untuk pasien Poned yang memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Persetujuan perawatan dan tindakan medis
4. Persetujuan pernyataan status pasien
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
7. Diagnosis
8. Rencana penatalaksanaan
9. Pengobatan dan atau tindakan
10. Catatan dan instruksi dokter nama dan tanda tangan dokter
11. Asuhan kebidanan
12. Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir
13. Resume penderita
14. Pelayanan lain yang dilakukan oleh bidan

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,

Dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP 19681022 200701 2 007