PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN

Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung,Kendal  51361

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PAGERUYUNG

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS PAGERUYUNG

NOMOR :870.060/KAPUS/I/ 2017

TENTANG

REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS PAGERUYUNG

DI PUSKESMAS PAGERUYUNG

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PAGERUYUNG,

Menimbang : a. bahwa demi kelancaran pelayanan secara efektif dan efisien

maka perlu disusunnya pelaksanaan rekam medis di
Puskesmas Pageruyung:

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
 Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Pageruyung
tentang pelaksanaan rekam medis Di Puskesmas
Pageruyung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

3. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 38 Tahun

2014 tentang Keperawatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5612);

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Menteri Republik Indonesia Kesehatan Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Kedokteran ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);

6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004 Tentang
Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan
Pelanggan Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Pelaksanaan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Pageruyung

tertuang dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kendal
Pada tanggal 16 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH
 LAMPIRAN I I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS
PAGERUYUNG
NOMOR : 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL : 16 JANUARI 2017

JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

1) Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan

jelas atau secara elektronik.

2) Penyelenggaraan rekam medis dengan teknologi

informasi elektronik diatur tersendiri.

3). Isi Rekam medis untuk pasien sekurang-kurangnya

memuat:

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya

keluahan dan riwayat penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/atau tindakan;

 h. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan;

i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;

dan

j. persetujuan tindakan bila diperlukan.

4). Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-

kurangnya memuat:

a. identitas pasien;

b. kondisis saat pasien tiba:

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis;

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis;

h. pengobatan dan/atau tindakan;

i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan

pelayanan gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan; dan

k. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

5). Pengkodean wilayah rekam medis

a. Getas Blawong 2002

b. Parakan Sebaran 2003

c. Petung 2004

d. Krikil 2005

e. Pucakwangi 2006

f. Pageruyung 2007

g. Tambahrejo 2008

h. Gebangan 2009

i. Surokonto Wetan 2010

j. Bangunsari 2011

k. Kebongembong 2012

l. Surokonto Kulon 2013

m. Pagergunung 2014

n. Luar Wilayah 90

o. Luar Kabupaten xx

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS
PAGERUYUNG
NOMOR : 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL : 16 JANUARI 2017

TATA CARA PENYELENGGARAAN

1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis;

2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan;

3) Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien;

4) Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi

nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung;

5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan rekam medis dapat dilakukan pembetulan;
dan

6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya

dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
 paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.

7) Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu

bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang
dibuat pada rekam medis.

8) Puskesmas Pageruyung wajib menyediakan fasilitas yang

diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH
 LAMPIRANIII : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS
PAGERUYUNG
NOMOR : 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL : 16 JANUARI 2017

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

1). Rekam medis di Puskesmas Pageruyung wajib

disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu
2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat waktu .

2). Setelah batas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

3). Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan Kepala Puskesmas Pageruyung.

4). Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayatpenyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat
dibuka dalam hal:

a. untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. memenuhi pemintaan aparatur penegak hukum

dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan;

c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;

 d. untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan
audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien;

5). Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara
tertulis kepada Kepala Puskesmas Pageruyung.

6). Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh

dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang
menangani pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PAGERUYUNG

NOMOR : 870.060/KAPUS/I/2017
TANGGAL : 16 JANUARI 2017

KEPEMILIKAN DAN TANGGUNG JAWAB

1) Berkas rekam medis milik Puskesmas Pageruyung.

2) Isi rekam medis merupakan milik pasien.

3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

dalam bentuk ringkasan rekam medis.

4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.

5) Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas hilang dan

rusaknya rekam medis.

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH