PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Alamat: Jalan Sei Mencirim Desa Sei Semayang
Kecamatan Sunggal, Kode Pos: 20351
E-mail : pusk_seisemayang@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG

NOMOR : SK/ / /UKP. / /2023

TENTANG
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG

Menimbang : a. bahwa Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien maka sangat
diperlukan penulisan lengkap dalam rekam medis untuk menjamin
kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
pada Puskesmas Sei Semayang perlu ditetapkan kewajiban penulisan
lengkap dalam rekam medis dan mengindari pengulangan yang tidak
perlu dalam pelaksanaan layanan;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b diatas

c. perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sei Semayang tentang

Kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis dan menghindari
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 31 Tahun 2019 tentang Sistem

Informasi Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2015
tentang Panduan Praktik KlinisBagiDokter di Fasilitas PelayananKesehatan
Primer;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter,dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang
Rekam Medis
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG TENTANG

KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS DAN
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU DALAM
PELAKSANAAN LAYANAN.

Kesatu : Menetapkan isi rekam medis di Puskesmas Sei Semayang sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis serta mewajibkan perawat
dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pada : Sei Semayang

tanggal : Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Sei Semayang

Dr Marsella Pelawi, M.Kes

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEI
SEMAYANG
NOMOR : SK/ / /UKP. / /2023
TANGGAL : Januari 2023
TENTANG : PENGISIAN BERKAS
REKAM MEDIS

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu

1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan

2. Benar adalah : sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap adalah : berkas rekam medis diisi secara lengkap sesuai dengan
kebijakan
4. Tepat waktu adalah : pengisian rekam medis dilakukan segera setelah
memeriksa pasien atau melakukan /pengobatan pada pasien

Komponen kelengkapan berkas rekam medis, antara lain

1. Dokumen rekam medis rawat jalan

a) Identitias pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan/tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan
i) Pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
k) Nama dan tanda tangan dokter

2. Dokumen rekam medis rawat inap

a) Identitias pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan/tindakan
h) Persetujuan tindakan
i) Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j) Ringkasan pulang
 k) Nama dan tanda tangan dokter
l) Pelayanan lain yang telah diberikan

3. Dokumen rekam medis gawat darurat

a) Identitas pasien
b) Kondisi pasien saat sampai di Puskesmas
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Anamnesis
f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
g) Diagnosis
h) Pengobatan/tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya
i) Nama dan tanda tangan dokter
j) Pelayanan lain yang telah diberikan

4. Informasi yang wajib diisi oleh dokter dalam dokumen rekam medis adalah :
a) Diagnosa masuk dan keluar Puskesmas
b) Pemeriksaan awal pasien masuk Puskesmas
c) Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat
d) Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam
catatan perkembangan klinis terintegrasi
e) Resume pelayanan medis

5. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan adalah :

a) Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatan
b) Rencana keperawatan dan intervensi keperawatan
c) Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosiaL
ekonomi dan keluhan nyeri
d) Catatan perkembangan klinis terintegrasi
Ditetapkan di : Sei Semayang
Pada Tanggal : 2023

Kepala UPT Puskesmas Sei Semayang

Dr Marsella Pelawi, M.Kes