PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING
Jl. Lintas Sungai Tering – Nipah Panjang, Email: pkm.stering@gmail.com
facebook : Puskesmas Sungai Tering HP/WA 082269974546

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING
NOMOR : SK/ /PKM-ST/I/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING

Menimbang : a. Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar maka perlu dilakukan penyelengaraaan rekam medis yang baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a,huruf b perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Sungai Tering tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis di UPTD Puskesmas Sungai Tering;
Mengingat : 1. Undang – Undang Kesehatan Nomor 17 tahun 2023 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medis;
3. Permenkes nomor 44 tahun 2016 tentang pedoman manajemen
Puskesmas;
4. Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
5. Permenkes nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Permenkes Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/ 1936/2022
tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI
TERING TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING
KESATU : Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan .
KEDUA Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kegiatan

(1) registrasi pasien;

(2) pendistribusian rekam medis;

(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;

(4) pengolahan data dan pengkodean;

(5) klaim pembiayaan;

(6) penyimpanan rekam medis;

(7) penjaminan mutu;

(8) pelepasan informasi kesehatan; dan

(9) pemusnahan rekam medis

Tata Kelola Penyelenggaraan rekam medis terdapat dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KETIGA : Rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan setiap saat
dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan terkini
dari kondisi pasien.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ketentuan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan dalam penetapan ini maka akan di
adakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : JAMBI
Pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING,

TINI
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING
NOMOR : SK /40/PKM-ST/I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS
SUNGAI TERING

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING

1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka
rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan saat setiap dibutuhkan, serta
dijaga untuk mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.
2. Rekam medis di puskesmas Sungai Tering masih berbentuk manual
3. Perlu dilakukan standarisasi kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, simbol dan
singkatan yang digunakan dan tidak boleh digunakan, serta di monitor pelaksanaannya
untuk mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat
mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten
dengan standar lokal dan nasional
4. Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama – sama
menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada
dalam pelaksanaan asuhan pasien
5. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
(1) registrasi pasien;

(2) pendistribusian rekam medis;

(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;

(4) pengolahan data dan pengkodean;

(5) klaim pembiayaan;

(6) penyimpanan rekam medis;

(7) penjaminan mutu;

(8) pelepasan informasi kesehatan; dan

(9) pemusnahan rekam medis

LAMPIRAN II
6. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi di dokumentasi dalam rekam
medis,
7. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus
didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
8. Rekam medis diisi lengkap oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.
9. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi dan /atau tenaga
kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis dibuat secara
terintegrasi
10. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama,
waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan berurutan sesuai waktu pelayanan.
11. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis,dokter,dokter gigi
dan/atau tenaga Kesehatan lain dapat Melakukan koreksi dengan cara mencoret
satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan,lalu memberi paraf dan
tanggal dalam hal diperlukan penambahan kata atau kalimat,diperlukan paraf
dan tanggal
12. Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:
a. identitas pasien

b. tanggaldanwaktu

c. hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit

d. penyakit

e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

f. diagnosis

g. rencana penatalaksanaan

h. pengobatan dan/atau tindakan

i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

j. persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan

k. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan

l. nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
LAMPIRAN III

13. Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa

a. identitas pasien

b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

c. identitas pengantar pasien

d. tanggal dan waktu

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

g. diagnosis

h. rencana penatalaksanaan

i. pengobatan dan/ atau tindakan

j. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat

dan rencana tindak lanjut
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan Kesehatan
l. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan Kesehatan yang lain.
14. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam
medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis dan
data serta informasi lainnya terkait pasien selama 5 tahun . Persetujuan tindakan medis
disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan
persetujuan tindakan medis tersebut
15. Kebijakan tentang penyimpanan ( retensi ) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan
dan keamanan informasi. Berkas rekam medis data dan informasi dapat di
musnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan 5 tahun,atau 10 tahun
untuk persetujuan tindakan.Sebelum dimusnahkan rekam medis harus terlebuh dahulu
dibuat berita acaranaya.dan Berita acara ditanda tangani oleh ketua UKP dan
penanggung Jawab rekam medis dan di tunjuk 2 orang saksi.dan diketahui oleh Kepala
Puskesmas.
LAMPIRAN IV

REGISTRASI PASIEN :
Pasien Rawat Jalan ada 3 kelompok:
1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima dan diwawancara oleh petugas untuk mendapatkan data
identitas pasien.
2. Pasien Lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang.
3. Pasien Gawat Darurat
Pasien yang datang ketempat penerimaan gawat darurat yang dibuka 24 jam, disini pasien akan
lebih dahulu ditolong baru penyelesaian administrasinya.

Rekam medis pasien disimpan dalam ruangan khusus, dan penyusunannya

berdasarkan nomor urut dan kode wilayah, untuk Sungai Tering diberi kode “PS” untuk Eka
Jaya diberi kode “EJ” dan luar wilayah diberi kode “LW”. Tujuan pengkodean wilayah ini
agar memudahkan petugas untuk mencari rekam medis pasien.

TUJUAN PENCATATAN
1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif pada semua tim yang terlibat, sehingga dapat
mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung jawab dan
tanggung gugat.
4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
LAMPIRAN V

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINALOGI

ICD-X NAMA PENYAKIT

PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

A00 Kolera
A01 Typus Perut
A04 Infeksi Bakteri Lain
A06 Amoebiasis
A07 Infeksi Protozoa Lain
A09 Diare dan Gastroenteritis non spesifik

PENYAKIT TUBERKULOSIS

A15 TB Paru BTA (+)

A15A TB RELAPS

A15B TB Kategori I

A16 TB Klinis Termasuk Ronsen (+) BTA(-)

A18 Organ lain

PENYAKIT KARENA BAKTERI

A22 ANTHRAX

A27 Leptospirosis

A25 Pes

A30 Kusta PB

A30A Kusta MB

A36 Difteria

A37 Batuk Rejan

A34 Tetanus Obstetricus pada kehamilan/persalinan

A35 Tetanus lain misal dewasa tidak hamil

A28 Penyakit karena bakteri lain

 PENYAKIT KELAMIN

A53 Sifilis

A54 Infeksi Gonokok

Non Gonokok

A55 Chlamydial Lymphogranuloma venerum

A59 Trichomonas

A64 Penyakit kelamin lain

PENYAKIT KARENA VIRUS

A17 Trakhoma

A80 Poliomyelitis Acuta

A82 Penyakit gila anjing (Rabies)

A90 Dengue Fever

A91 DHF

B00 Herpes Simplex

B01 Varicella

B02 Herpes Zoster

B05 Campak

B07 Viral Warts misal Condiloma Acuminata

B15 Hepatitis A Acuta

B16 Hepatitis B Acuta

B17 Hepatitis selain A,B,Acuta

B18 Hepatitis Khronika

B24 HIV(+)

B26 Parotitis

B29 Cytomegalovirus

Chikugunya
 FLU BURUNG

AIDS

SARS

B33 Penyakit karena virus lain

INFEKSI LAIN & PENYAKIT PARASIT & AKIBAT KEMUDIAN

B35 Penyakit kulit karena jamur

A36 Frambusia M

B68 Cacing pita

B74 Filariasis

B76 Cacing tambang

B77 Ascariasis (cacing gelang)

B80 Cacing kremi

B86 Scabies

B89 Penyakit ok parasit lain

PENYAKIT KARENA PROTOZOA DAN LAIN2

B50 Malaria Tropika (P.Falciparum)

B51 Malaria Tertiana (P.Vivax)

B52 Malaria Mix (PF Campur P Vivax)

B54 Malaria klinis

B58 Toxoplasmosis

Penyakit karena protozoa lain

NEOPLASMA KEGANASAN

C06.8 Overlapping lesion of other and unspecified parts of mouth

C01 Malignant neoplasm of base of tongue

C09 Malignant neoplasm of palate

C10 Tumor ganas:Nasopharynx

C18 Malignant neoplasm of colon

C46 Tumor ganas:Kaposi,s Sarcoma

C50 Tumor ganas:Payudara

C53 Tumor ganas:Cervix

C61 Tumor ganas:Prostate

C76 Tumor ganas lain2

C95 Tumor ganas darah:Leukemia,Thalasemia

C22 Ca Hepar

C34 Ca Paru-2

TUMOR JINAK

D17 Tumor Jinak:Lipoma

D18 Tumor Jinak:Hemangioma, Lymphangioma

D22 Tumor Jinak:Melanocyclic Naevy

D24 Tumor Jinak:Payudara

D25 Tumor Jinak:Leiomyoma

D36 Tumor Jinak:Lain-2

PENYAKIT PADA PRODUKSI SEL DARAH

D50 Anemia:Deff Fe

D51 Anemia:Deff B12

D52 Anemia:Asam Folat

D53 Anemia lain

PENYAKIT,GANGGUAN ENDOKRIN & METABOLIK

SERTA GANGGUAN

E01 Gaki: Gondok Endemik;Struma

E00 Hipotiroidism Congenital:Kretin

E02 Hipotiroidism Subkinik

E05 Hipertiroidisme
E10 Type 1:Insulin dependen DM

E11 Type 2:Non insulin dependen DM

E11.5 DM with peripheral circulatory complications

E16.1 Hipoglikemi

E34 Penyakit gangguan endokrin dan metabolik lain

PENYAKIT KELAINAN VITAMIN DAN GIZI

E40 Kwashiorkor

E41 Marasmus
E42 Marasmic Kwashiorkor

E43 KEP Berat

E44 KEP Sedang

E44A KEP Ringan

E50 Def Vitamin A

E51 Def Thiamin (Vit B1)

E54 Def Vitamin C

E56 Def Vitamin lain:niacin,asam folat, dll

E61 Def Zat gisi mikro lain:Zn.Se,Ca,dll

E63 Def Zat gisi makro lain

E66 Obesitas

E64 Penyakit gizi lain

E78 Disorders of lipoprotein metabolism and other lipidaemias

GANGGUAN MENTAL

F10 Penyalahgunaan alkohol

F17 Penyalahggunaan tembakau

F19 Penyalahggunaan Narkoba

F48 Gangguan Neurotik

F69 Gangguan kepribadian

F29 Gangguna psikotik

 F79 Retradasi mental

F98 Gangguan jiwa bermula pada bayi,anak/remaja

F32 Depresi

F99 Gangguan jiwa lain2

PENYAKIT SUSUNAN SARAF

G00 Meningitis

G04 Encephalitis

G40 Epilepsi

G43 Migraina

G47.0 Disorders of initiating and maintaining sleep [insomnias]

G51 Bell's palsy

G562 Neuropathy Nerve ulnaris

G62 Polineuropathy

G80 Cerebral Palsy

G89 Acute Flaccid Paralysis (LUMPUH LAYU AKUTA)

G91 Hydrocephalus

G99 Peny susunan saraf lain

PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA

H00 Hordeolum (bintilan)

H02.6 Xanthelasma of eyelid

H04 Radang saluran kelenjar mata

H10 Conjungtivitis

H11 Pterigium

H16 Keratitis

H18 Kekeruhan Kornea

H20 Iridociclitis termasuk Uveitis

H25 Katarak

H40 Glaukoma
H46 Optic neuritis

H53 Kebutaan
H52 Gangguan Reperaksi (Myopia, Astigma, Presbyopi)
H58 Penyakit mata lain-lain

PENYAKIT PADA TELINGA DAN PROC.MASTOIDEUS

H60 Otitis externa

H66 Otitis media

H814 Vertigo of central origin

H90 Conductive and sensorineural hearing loss

H91 Tuli
H93 Gangguan telinga lain misal cerumen

H26,4 Penyakit telinga lain

PENYAKIT DARAH TINGGI

I10 Hipertensi primer

I55 Hipertensi skunder

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

I20 Angina pectoris

I25 Chronic ischaemic heart diseas

R00 Gangguan irama jantung

I50 Gagal jantung
I52 Penyakit jantung lain-lain

DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIK

I00 Demam rematik & penyakit jantung rematik

PENYAKIT SEREBROVASKULER

I61 Stroke Non Hemorrhage

I64 MeningeaL Hemorrhage:Stroke Haemorrhage

Peny Cerebrovaskuler lain-2

 PENYAKIT PEMBULUH DARAH

I84 Wasir (Hemorrhoid)

I83 Varises

I80 Phelebitis

I89 Penyakit pembuluh darah lain-lain

I95 Hipotensi

PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS

J00 Nasopharingitis Acuta (common cold) ISPA

J01 Sinusitis Akut

J02 Pharingitis

J03 Tonsilitis

J04 Laringitis

J06 Infeksi acut lain pada saluran pernapasan atas

J11 Influnza, virus tidak teridentifikasi

J18 Pnemonia

J20 Bronkitis acuta

J21 Bronkitis khronik

J30 Vasomotor and allergic rhinitis

J33 Nasal polyp

J39 Penyakit lain pada saluran pernapasan bagian atas

J45 Asma

J94 Pleuritis

J98 Penyakit lain pada saluran pernapsan bagian bawah

PENYAKIT GIGI DAN RONGGA MULUT

K00 Gangguan pertumbuhan Gigi dan Erupsi

K01 Impacted

K02 Carries Gigi

K03 Calculus dan defosit lain

K04 Peny pulpa & jaringan perapikal

K05 Peny Gusi & jaringan periodental

K07 Kelainan Dento fasial termasuk mal Oklusi

K08 Gg gigi & struktur penyangga lain:strain trauma

K09 Kista dirongga mulut

K12 Stomatitis termasuk pada bibir dan mukosa mulut

K14 Glossitis dan penyakit lidah lain

K08.9 Penyakit saluran pencernaan dan hati lain2

PENYAKIT SALURAN PENCERNAAN DAN HATI

K25 Tukak lambung

K29 Gastritis

K30 Dyspepsia

K35 Apendicitis Acuta

K36 Apendicitis Kronik

K73 Penyakit hati menahun/cerhosis hepatitis

K77.8 Penyakit Saluran pencernaan dan hati lain2

K59 Konstipasi

PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo

L02 Abses,Furuncle,Carbuncle

L03 Cellulitis

L04 Lymphadenitis Acuta

L08 Peny kulit infeksi lain

L20 Atopic Dermatitis
L21 Seborrhoic Dermatitis

L23 Penyakit kontak alergi

L27 Dermatitis due to substances taken internally

L29 Pruritus

L40 Psoriasis

L50 Urtikaria

L70 Acne Vulgaris

L72.1 Kista sebasea/Aterom

L89 Decubitus

L97 Ulcer of lower limb, not elsewhere classified

L91.0 Keloid scar

PENYAKIT PADA SISTIM OTOT DAN JARINGAN LUNAK

M06 Rheumatoid Arthritis lain

M10 Gout

M13 Arthritis tidak spesifik

M40 Kyphosis dan lordosis

M41 Scoliosis

M51 Gg Cincin Intravertebrata;HNP

M512 Bulging L5-S1, S1-S2

M545 Low Back Pain

M674 Ganglion

M791 Myalgia

M792 Neuritis
M703 Bursitis of Elbow

M80 Osteoporosis dengan atau tanpa fraktur

M86 Osteomyelitis

Penyakit otot dan jaringan pengikat lain

 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING

N04 Nephrotic Syndrome

N08 Glumerulo Nephritis Acuta

N10 Nephritis Acuta

N11 Nephritis kronika

N14 Gagal ginjal akuta

N18 Gagal ginjal kronika

N20 Batu ginjal dan ureter

N21 Batu kandung kemih

N23 Renal kolik

N30 Cystitis

N390 Urinary tract infection, site not specified

N34.3 Peny Saluran kencing lain2

PENYAKIT ALAT KELAMIN LAKI-LAKI

N40 Hypertropy prostate

N43 Hydrocele

N45 Orchitis

N47 Phymosis

Q54 Hypospadia

N51.8 Peny alat kelamin laki-laki lain

PENYAKIT ALAT/KELAMIN PEREMPUAN

N73 Peradangan panggul (PID) tidak sepesifik

N76 Peradangan vagina dan vulva

N89 Bukan peradangan vagina lain mis, leokorrohe

N94 Dismenorrhea

N91 Oligomenorrhea

N92 Meno /metorhagia

N95 Menopose dan gejala ikutan lain

N94,9 Penyakit Alat Perempuan Lain

OO3 KEGUGURAN

SEBAB KELAINAN KANDUNG LANGSUNG (PERSALINAN RESTI)

O15 Perdarahan dalam masa kehamilan (diluar infartu)

O20 Keracunan kehamilan

O21 Hipermesis gravidarum

O44 Pelacenta peravia

O45 Solutio placenta

O46 Perdarahan antipartum lain (menjelang persalinan)

O61 Rintangan persalinan ; induksi gagal

O63 Rintangan persalinan ; partus lama

O64 Rintangan persalinan ; malposisi

O66 Rintangan persalinan rintangan lain

O72 Perdarahan pastportum

O85 Infeksi masa hamil persalinan dan nipas

O91 Mastitis

O21 Hypermesis gravidarum

O65.8 Rintangan persalinan : panggul sempit

O64.9 Kelainan kandungan

JENIS PERSALINAN

O80 Persalinan sepontan

O81 Persalinan vakum

O82 Persalinan SC

O83 Persalinan dengan bantuan lain

O84 Melahirkan ganda

KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL

P05.0 Pertumbuhan janin lambat

P07.2 Imaturitas <28 minggu

P07.3 Preterm:umur kehamilan 28-37

P08.0 Berat badan lahir>4500 gram

P10 Trauma Lahir

P21 Asfiksi

A33 Tetanus Neonatorum

P57 Ken Icterus

P59 Icteric Neonatus sebab tidak jelas

P75 Iieus Meconium

P95 Kematian fetus tidak jelas: lahir mati & IUFD

Keadaan lain-2 pada masa perinatal

CACAT CONGENITAL

Q01 Encephalocele

Q02 Microcephaly

Q03 Congenital Hydrocephalus

Q05 Spinabipida

Q35 Cleft Palate:Palatum Sumbing

Q36 Cleft Lip:Bibir Sumbing

Q37 Bibir dan palatum sumbing

Q66 Cacat pada telapak kaki

Q69 Polydactily

Q70 Syndactily

Q90 Down Syndrome

Cacat congenital lain2

GEJALA TANDA DAN HASIL LAB YANG ABNORMAL,BELUM

MASUK KLASIFIKASI

R00 Takikardi
R040 Epistaksis

R042 Hemoptisis

R05 Batuk

R07 Pain in throat and chest

R10 Abdominal and pelvic pain

R11 Nausea and vomiting

R14 Flatulan

R25.2 Cramp and spasm

R31 Hematuria

R50 Demam

R51 Headache

R53 Malaise and fatigue

R56 Kejang
R59 Pembesaran kelenjar limpa

R60 Oedema, not elsewhere classified

R63 Anorexia

R94.2 Abnormalitas pemeriksaan fungsi paru

KECELAKAAN DAN KERACUNAN

S00 Kecelakaan lalu lintas+C45

S00 Trauma kepala superfisial

S05 Injury of eye and orbit/ eye Irritation

S06 Trauma Intrakranial misal:Comotio Cerebri

S12 Fraktur leher

S223 Fraktur costae

S40 Superficial injury of shoulder and upper arm

S42 Fraktur bahu dan lengan atas

S52 Fraktur lengan bawah

S62 Fraktur pergelangan tangan dan telapak tangan

S72 Fraktur Femur

S80 Superficial injury of lower leg

S82 Fraktur Tibia. Fibula,Achiles

S92 Fraktur telapak kaki, kecuali mata kaki

T14 Trauma tidak disebut bagian tubuh

T15 Foreign body on external eye

T20 Luka Bakar

T32 Korosi

T50 Keracunan obat,medisamentosa, bahan biologi

T60 Keracunan Pestisida

T62 Keracunan makanan

T65 Keracunan bahan kimia

T01 Lecet2/V.Laceratum/Scissum

Kecelakaan&keracunan lain2

PENYEAB EXTERNAL KESAKITAN

V89 Kecelakaan lalu lintas

W19 Jatuh

W45 Foreign body or object entering through skin

W74 Tenggelam

X23 Kontak dengan tawon, lebah, penyengat

X29 Kontak dengan tanaman dan binatang yang beracun

X39 Bencana alam, gunung api,gempa bumi,longsor,banjir,dll

X84 Tindakan melukai diri sendiri termasuk bunuh diri

Y05 Perkosaan

Y07 Kecelakaan kerja

Kekerasan lain kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)

Penyebab Extermal kesakitan lain-2

 PEMERIKSAAN UMUM PADA INDIVIDU/KELOMPOK TANPA KELUHAN

Z01.0 Posyandu balita

Z01.1 Posyandu lansia

Z01.2 UKS-TK

Z01.3 Examination of blood pressure

Z01.4 UKS SPM

Z01.5 UKS SMA

Z01.6 UKS pesanteren

Z01.7 Laboratory examination

Z01.8 Pemeriksaan kelompok kerja

Z01.9 Pemeriksaan kelompok lain -2

KIR KASEHATAN

Z02.1 Masuk pendidikan

Z02.2 Melamar pekerjaan

Z02.3 Masuk/ Mendaptarkan TNI

Z02.4 KIR/KIMPER

Z02.5 Peserta Event Olah raga

Z02.6 Asuransi
Z02.8 Keperluan Administrasi lain misal PNS

Z02.9 Kir kesehatan jamaah haji

Kir kesehatan lain2

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Z03.2. Pemeriksaan rumah dengan jentik malaria

Z03.3. Pemeriksaan PCD

Z03.4. Pemeriksaan CAD

Z03.5. Pemeriksaan Epidemilogi Hepatitis

Z03.6 Pemeriksaan Epidemilogi DBD

Z03.7. Pemeriksaan Epidemilogi Diare

Z03.8. Pemeriksaan HIV/AIDS

Z03.9 Pemeriksaan Epidemilogi malaria

Z03.10 Pemeriksaan Epidemilogi Folio

Z03.11 Pemeriksaan Epidemilogi Flu burung

Z03.12 Pemerikssan Epidemilogi SARS

Z03.13 Pemeriksaan Epidemilogi lain.

Z05.0 BBLR<2500 gram

IMUNISASI

Z23.2 BCG

Z23.5.1 TT1 Calon Pengantin

TT2 Calon Pengantin

Z23.5.2 TT1 Ibu Hamil=T3

TT2 Bumil=T4

TT3 Bumil=T5

Z23.6 Diphteria

Z23.5.3 TT Anak Sekolah

Z23.56. DT.Anak sekolah

Z24.0 Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Z24.4 Campak bayi

Z24.6 Viral Hefatitis (HB<0-7 HARI)

HB>7 Hari:HB1

HB 2

HB 3

Z27.1 DPT 1
Z27.3 DPT 2

DPT 3

Z24.1 Viral Encephalitis (MENINGITIS)

Z25.1 Influenza

IImunisasi lain2

KELUARGA BERENCANA

Z30.0 Konseling KB

Z30.1 KB IUD
Z30.2 KB Lestari Tubektomi

Z30.3 KB Vasektomi

Z30.4 KB Suntik

Z30.5 KB Pil

Z30.6 KB Kondom

Z30.7 KB Implant

Z30.4 Papaniculou smear

Kegagalan KB

Efek samping KB

KB Lain2

KEHAMILAN

Z34.0 Supervisi kehamilan normal K1 akses

z36.9 Antental skreening ; K4

Z39.1 Ibu menyusui = buteki

Z34.1 K1 Murni

Z34.2 K2

Z34.3 K3

Kunjungan >= k4

IBU HAMIL RESTI

Z35.0 Resti anemia HB < 10 g%

Z35.1 Resti jarak antara anak < 2 tahun

Z35.2 Resti tinggi badan < 145 cm

Z35.3 Resti penyakit kronis

Z35.4 Multi paritas > 3 anak

Z35.5 Primi tua > 35 tahun

Z35.6 Primi muda <20 tahun

Z35.7 Resti masalah sosial JPS, gakin

Z35.8 Reti KEK ; LILA < 23.5 cm

Z35.9 Tekanan darah tinggi >140 & D >90

Z35.10 BB ibu < 45 kg

Z35.11 Preeklamsia / eclamsia

Z35.12 Kehamilan malposisi

Z35.13 Riwayat obstetri jelek

Kehamilan resti lain2

HASIL PERSALINAN

Z37.1 Hasil persalinan tunggal

Z38.0 Lahir hidup menurut pertolongan nakes

Z38.1 Lahir hidup menurut penolongan bukan nakes

Z39 Perawatan postpartum =masa nifas

TINDAKAN

Z41.2 Sunat/sirkumsisi

Z14.3 Tindakan

Z14.9 Jahit luka

Z48. Follow up tindakan operasi misal bukan jahitan, buka pambalut dsb

Donor darah
 Oxygen

Infus

Doppler

Tindakan lain-2

MORTALITAS IBU

I-087 Kematian kehamilan

Kematian persalinan

Kematian pasca paersalinan

Penyebab+C568ab Mortalitas ibu lain-2

MORALITAS BAYI 0-1 TAHUN

3-005 Tetanus Neonatorum

3-015 Infeksi lain

3-016 Neoplasma

3-024 Malnutrisi

3-031 Infeksi pernafasan

3-035 Infeksi Gastrointestinal

3-040 Trauma lahir

3-041 Asfiksia

3-049 Cacat Kongenital

3-059 Penyakit lain-2 pada bayi

3-060 Kecelakaan pada bayi

BBLR
LAMPIRAN VI

PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
DD Diagnosa Diferensial
IMT Indek Masa Tubuh
2. Diagnosis
1. Ruang Pemeriksaan DM Diabetes Mellitus
Umum & Lansia CC Common Cold
DBD Demam Berdarah Dengue
ISPA Infeksi Saluran Pernafasan
Atas
ISK Infeksi Saluran Kemih
GO Gonorhoe
TB Tuberculosis
HHD Hypertensi Heart Desease

2. Ruang KIA PEB Pre Eklampsia Berat

KPD Ketuban Pecah Dini
PAP Pendarahan Ante Partum
Ab Abortus

3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Goldar Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG Test Human Chorionic
Gonadotropin
 HbsAg Hepatitis B Antigen
AU Asam Urat
UR Urine Rutin
DR Darah Rutin
TCM Test Cepat Molukuler
4. Farmasi PCT Paracetamol
TM Tetes Mata
TT Tetes Telinga
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
Dexa Dexamethason
GG Gliseril Guaiacolat
Ac Ante cunam (Sebelum Makan)
Pc Post cunam (Sesudah Makan)
Mf Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
Dtd Dalam tiap dosis
Syr Sirup
Supp Suppositoria
ISDN Isosorbid Dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natricus
Haldol Haloperidol
THP Trihexyphenidil
CPZ Chlorpromazin
CTM Chlorpheniramine
Vit.C As.Ascorbat
Vit.B1 Tiamin
Vit.B6 Piridoksin
Kalk Kalsium

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUNGAI TERING,

TINI