PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS DONGGO
Jalan Pasanggarahan Desa O’o Kecamatan Donggo,
84162

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONGGO

NOMOR 440/ /06.2.17/SK/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DONGGO

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis
yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan adanya
pelayanan rekam medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam
medis yang sesuai standar maka perlu dilakukan
penyelenggaraan rekam medis yang baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Donggo
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2023 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan pasien;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONGGO
TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
KESATU : Penyelenggaraan rekam medis di Puskemas Donggo
harus dilakukan sesuai dengan standar dan oleh
tenaga yang kompeten.
KEDUA : Rekam medis harus dijaga kerahasiaannya dengan
cara membatasi akses terhadap rekam medis.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis sebagaimana tercantum
dalam diktum KESATU dan KEDUA dilakukan oleh
Kepala Satuan Kerja terkait.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bima
pada tanggal 2 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS DONGGO

SRI HARTATI
2
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONGGO
NOMOR 440/ /06.2.17/SK/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS DONGGO

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan

prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam
medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan,
manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap
rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan. Pokok Pikiran:

1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses

asuhan dan perkembangan pasien sehingga menjadi media komunikasi
yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien
secara berkelanjutan, rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan serta dijaga untuk selalu mencatat
perkembangan terkini dari kondisi pasien.

2. Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam
medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara
elektronik.

3. Perlu dilakukan standarisasi (1) kode diagnosis, (2) kode

prosedur/tindakan, dan (3) simbol dan singkatan yang digunakan dan
tidak boleh digunakan, kemudian pelaksanaannya dipantau untuk
mencegah kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta
untuk dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi
tersebut harus konsisten dengan standar yang berlaku sesuai ketentuan.

4. Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama-
sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi
yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.

5. Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak

pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kegiatan

a. registrasi pasien;

b. pendistribusian rekam medis;

3
 c. isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;

d. pengolahan data dan pengkodean;

e. klaim pembiayaan;

f. penyimpanan rekam medis;

g. penjaminan mutu;

h. pelepasan informasi kesehatan; dan

i. pemusnahan rekam medis.

6. Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi didokumentasikan dalam
rekam medis.

7. Jika dijumpai adanya riwayat alergi obat, riwayat alergi tersebut harus
didokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.

8. Rekam medis diisi oleh setiap dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan.

9. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi, dan/atau
tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, rekam medis dibuat
secara terintegrasi.

10. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas dengan
mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan secara berurutan
sesuai dengan waktu pelayanan.

11. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter,
dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi
dengan cara mencoret satu garis tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan, lalu memberi paraf dan tanggal; dalam hal diperlukan
penambahan kata atau kalimat, diperlukan paraf dan tanggal.

12. Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

d. penyakit;

e. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

f. diagnosis;

g. rencana penatalaksanaan;

h. pengobatan dan/ atau tindakan;

4
 i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

j. persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;

k. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

l. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan.

13. Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya berisi:

a. identitas pasien;

b. tanggal dan waktu;

c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. diagnosis;

f. rencana penatalaksanaan;

g. pengobatan dan/ atau tindakan;

h. persetujuan tindakan jika diperlukan;

i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

j. ringkasan pulang (discharge summary);

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;

m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan

n. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.

14. Rekam Medis untuk pasien gawat darurat ditambahkan isian berupa

a. identitas pasien;

b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;

c. identitas pengantar pasien;

d. tanggal dan waktu;

e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat

penyakit;

f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

5
 g. diagnosis;

h. rencana penatalaksanaan;

i. pengobatan dan/ atau tindakan;

j. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit

gawat darurat dan rencana tindak lanjut;

k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan;

l. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan

m. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

15. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan

berkas rekam medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu
penyimpanan rekam medis, data dan informasi lainnya terkait pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku guna
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian.

16. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) rekam medis konsisten dengan

kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Berkas rekam medis, data
dan informasi dapat dimusnahkan setelah melampui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Donggo,

Sri Hartati, S. Kep

NIP 197012311990032025

6
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONGGO
NOMOR 440/ /06.2.17/SK/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

STANDARISASI KODE DIAGNOSIS, KODE PROSEDUR/TINDAKAN, DAN

SIMBOL DAN SINGKATAN YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH DIGUNAKAN
DALAM REKAM MEDIS PUSKESMAS DONGGO

A. KODE DIAGNOSIS
Kode diagnosis menggunakan ICD 10. Kode ICD 10 bisa diakses melalui
situs www.icd10data.com

B. KODE PROSEDUR/TINDAKAN
Kode tindakan menggunakan ICD 9. Kode ICD 9 bisa diakses melalui situs
http://akademiperekammedis.ac.id/wp-content/uploads/2017/10/ICD9CM.p
df

C. SIMBOL DAN SINGKATAN YANG BOLEH DAN TIDAK BOLEH DIGUNAKAN

I. Pengertian Simbol, Definisi Dan Singkatan
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek
yang dimaksud.
2. Definisi adalah uraian pengertian yang berfungsi membatasi obyek,
konsep dan keadaan berdasarkan waktu dan tempat suatu kejadian
3. Singkatan adalah kependekan kata atau kata singkatan / ringkasan
dari suatu kalimat baik itu berupa kalimat umumnya, diagnosa maupun
tindakan. Simbol, definisi dan singkatan ini sangat berguna untuk
menggambarkan keadaan pasien pada lembar yang sempit atau terbatas

II. Tujuan
1. Menertibkan dan melengkapi informasi rekam medis
2. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai simbol,
definsi dan singkatan yang digunakan di Puskesmas Donggo
3. Sebagai upaya meningkatakan mutu Rekam Medis
4. Sebagai pelengkap Rekam Medis

7
Berikut simbol, definisi dan singkatan yang berlaku di Puskesmas Donggo:
1. Simbol
NO SIMBOL URAIAN
♂ Laki – laki
♀ Perempuan
↑ Naik
↓ Turun
+ meninggal

2. HURUF DAN ANGKA

HURUF SINGKATAN URAIAN

A 1. A Assessment

2. 2JPP 2 Jam Post Prandial

3. A. Arteri

4. A1c Hemoglobin A1c

5.
AA Asisten apoteker

6.
AB Antibiotik

7.
Ab Antibodi

8.
Abd Abdomen

9.
Arterial Blood Gas = Analisa
ABG
Gas Darah
10.
Ante Coenum = Sebelum
ac
Makan
11.
ACLS Advanced Cardiac Live Support

12.
ad lib Ad libitum / semaunya

13.
Attention Deficit Hyperactivity
ADHD
Disorder
14.
Adm Administrasi

15.
AF Atrial Fibrilasi

8
 16.
AGA Anggota Gerak Atas

17.
AGB Anggota Gerak Bawah

18.
Acquired Aimmune Deficiency
AIDS
Syndrome
19.
AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

20.
AKI Acute Kidney Injury

21.
Alb Albumin

22.
Alk Alkohol

23.
ALKES Alat Kesehatan

24.
ALL Acute Lymphoblastic Leukimia

25.
ALO Acute Lung Oedema

26.
amp Ampul

27.
An Anak

28.
Anes Anestesi

29.
Ant Anterior

30.
Anti hbc Anti Hepatitis B Core

31.
Anti hbs Anti Hepatitis B Surface

32.
Anti HVA Anti Hepatitis Virus A

33.
Anti HVC Anti Hepatitis Virus C

9
 34.
Anti Human Immunodeficiency
Anti HIV
Virus
35.
Ao Aorta

36.
Ap Atas Perintah

37.
AP Anterior Posterior

38.
App Appendix

39.
APS Atas Perintah Sendiri

40.
ARF Acute Renal Failure

41.
AS Apgar Score

42.
ASD Arterial Septal Defect

43.
ASHD Athero Sclerosis Heart Disease

44.
Asto Streptolysin O

45.
Av shunt Arteri Vena Shunt

46.
Avn Arteri Vena Nervus

47.
Ax Anamnesa

B 1.
BAB Buang Air Besar

2.
BAK Buang Air Kecil

3.
BB Berat Badan

4.
BBB Batu Buli – Buli

10
 5.
BBLR Bayi Berat Lahir Rendah

6.
BCG Bacillus Calmette Guerin

7.
BLS Basic Live Support

8.
BMI Body Mass Index

9.
BP Broncho Penumonia

10.
BPH Benign Prostate Hyperthropi

11.
Badan Pengawas Obat Dan
BPOM
Makanan
12.
Benign Paroxymal Positional
BPPV
Vertigo
13.
BSK Batu Saluran Kemih

14.
BTLS Basic Trauma Live Support

15.
BU Bising Usus

16.
BUN Blood Urea Nitrogen

C 1.
Ca Carsinoma

2.
CAD Coronary Arterial Disease

3.
Community Acquired
CAP
Pneumonia
4.
Continous Ambulatory
CAPD
Peritoneal Dyalisis
5.
CBC Complete Blood Count

6.
CC Commond Cold

11
 7.
CHD Congenital Heart Disease

8.
Chemo Chemoterapy

9.
CHF Congestive Heart Failure

10.
Chol Cholesterol

11.
CKB Cedera Kepala Berat

12.
CKD Chronoc Kidney Disease

13.
Creatine Kinase Penanda
CKMB
Jantung
14.
CKR Cedera Kepala Ringan

15.
CKS Cedera Kepala Sedang

16.
CLP Cleft Lip Palate

17.
COB Cidera Otak Berat

18.
Chronic Obstructive
COPD
Pulmonary Disease
19.
Cor Cidera otak ringan

20.
COS Cidera Otak Sedang

21.
CP Cerebral palsy

22.
CPC Cor Pulmonale Chronic

23.
CPD Cephalo Pelvic Dicporpotion

24.
Cardio Pulmonary
CPR
Ressusitation

12
 25.
CTEV Congenital Talips Equnovarus

26.
CRF Chronic Renal Failure

27.
CSF Cerebro Spinal Fluid

28.
Computerized Tomography
CT Scan
Scan
29.
CTS Carpal Tunnel Syndrome

30.
CVA Cerebro Vaskuler Accident

31.
CVD Cardio Vascular Disease

32.
CVP Central Venous Pressure

D 33.
DBN Dalam Batas Normal

34.
Decompensatio Cordi
DCFC
Funtional Class
35.
DF Dengue Fever

36.
DHF Dengue Haemorrhagic Fever

37.
Disseminated Intravascular
DIC
Coagulatuion
38.
DJJ Denyut Jantung Janin

39.
DKA Dermatitis Kontak Alergika

40.
DKI Dermatitis Kontak Iritan

41.
DM Diabetes Mellitus

42.
DM 1, DM 2 Diabetes Mellitus Tipe 1, Tipe 2

13
 43.
DMP Dextrometrophan

44.
DOA Death On Arrival

45.
DPHO Daftar Plafon Harga Obat

46.
DPT Diphteri Pertusis Tetanus

47.
dr Dokter

48.
Dx Diagnosa

E 1.
ECG Electro Cardiogram

2.
ECHO Echo Cardiography

3.
ED Eye Drop

4.
ED Expired Date

5.
EEG Electro Enchephalogram

6.
eo Eye ointment / salep mata

7.
Ext Extrimitas

F 1.
FAM Fibro Adenoma Mammae

2.
Fe Ferrum / Besi / Iron

3.
Form Formulir

G 1.
G Gravida

2.
Gb Gallblader

14
 3.
GD Gula Darah

4.
Gula Darah 2jam Post Prandial
GD2JPP
/ 2 Jam Setelah Makan
5.
GDA Gula Darah Acak

6.
GDP Gula Darah Puasa

7.
GDS Gula Darah Sewaktu

8.
GE Gastro Enteritis

9.
GEA Gastro Enteritis Acute

10.
Gastro Esophageal Reflux
GERD
Disease
11.
GGA Gagal Ginjal Akut

12.
GGK Gagal Ginjak Kronik

13.
Go Gonococcal

14.
gr Gram

15.
Gyn Gynecology

H 1.
H/ Hepar/Hati/Liver

2.
Hb Haemoglobin

3.
HBeAg Hepatitis B Antigen “E”

4.
HBsAg Hepatitis B Surface Antigen

5.
Human Chorionic
HCG
Gonadotropin

15
 6.
HCT Hydro Chlor Thiazide

7.
HD Hemodaialisis

8.
HDL High Density Lipoprotein

9.
HF Heart Failure

10.
HG Hyperemesis Gravidarum

11.
HHD Hypertensive Heart Disease

12.
HHF Hypertension Heart Failure

13.
HIL Hernia Inguinalis Lateral

14.
Human Immunodeficiency
HIV
Virus
15.
HNP Hernia Nucleus Pulposus

16.
HPV Human Papiloma Virus

17.
HR Heart Rate

18.
HT Hypertensi

1.
International Classification Of
I ICD
Disease
2.
ICH Intra Cerebral Haemorrhage

3.
ICU Intensive Care Unit

4.
IGD Instalasi Gawat Darurat

5.
IHD Ischeamic Heart Disease

16
 6.
IMA Infark Myocard Acute

7.
ISK Infeksi Saluran Kencing

8.
Infeksi Saluran Pernafasan
ISPA
Atas
J 1.
JML Jumlah

K 1.
KB Keluarga

2.
KLB Kejadian Luar Biasa

3.
KLL Kecelakaan Lalu Lintas

4.
KNC Kejadian Nyaris Cidera

5.
KTD Kejadian Tidak Diharapkan

L 1.
Lab Laboratorium

M 1.
MBO Mati Batang Otak

2.
MDS Myelo Dysplasia Syndrome

3.
mg Miligram

4.
mg/dL Miligram Per Desiliter

5.
MM Multiple Myeloma

6.
MmHg Millimeter Mercury

7.
MMR Mumps, Morbili, Rubella

8.
MT Membran Timpani

17
 N 1.
Na Natrium

2.
NGT Naso Gastric Tube

3.
NHL Non Hodgkins Lymphoma

4.
NICU Neonatal Intensive Care Unit

5.
No.RM No. Rekam Medis

6.
NP Normal Partus

O 1.
O2 Oksigen

2.
OA Osteo arthtritis

3.
Obg Obstetric & gynecology

4.
Obs Observasi

5.
Od Occulo dextra ( mata kanan )

6.
Os Occulo sinistra ( mata kiri )

7.
Occulo dextra & sinistra ( mata
Ods
kanan dan mata kiri )
8.
Ok Kamar operasi

9.
Oma Otitis media acute

10.
Ome Otitis media externa

11.
Omi Otitis media interna

12.
Omk Otitis media kronik

18
 P 1.
Pa Patologi anatomi

2.
Partus Melahirkan

3.
Pct Paracetamol

4.
Po Per oral

5.
Post Setelah

6.
Pemberi pelayanan kesehatan
Ppk I / II
ringkat I / II
7.
Ppok Penyakit paru obstruksi kronik

8.
Penyakit paru obstruksi
Ppom
menahun
9.
Prn Pro renata / seperlunya

10.
Px Pasien

11.
Ra Rhematoid arthritis

12.
Rad Radiologi

13.
reg Register

14.
Rehab Rehabilitasi

15.
Rem Rapid eye movemen

16.
Resti Resiko tinggi

17.
Rev Revisi

18.
Rfa Rhino faringitis akut

19
 19.
Ri Rawat inap

20.
Rj Rawat jalan

21.
Rm Rekam medis

22.
Ro Rontgen

23.
Rr Respiratory rate

24.
R/ Resep

S 1. s/n Suhu/nadi
2. SABU Serum Anti Bisa Ular
3. SC Sectio Caesarian
4. SLE Ystemic lupus eritematosus
5.
SN Sindroma nefrotik

6.
SOP Standart operasional prosedur

7.
Spo2 Saturasi oksigen

8.
Supp Suppositorial / per anal

9.
Syr Sirup Obat

T 1.
Tab Tablet

2.
TB Tinggi Badan

3.
Tbc Tuberculosis

4.
TD Tekanan Darah

5. TE Tonsilectomy

20
 6.
TEN Toxic Epidermal Necroslysis

7.
TT Tetanus Toxoid

8.
Ttd Tanda tangan

9.
TFA Tonsilo Faringitis Akut

10.
Tg Trigliserida

11.
TTH Tension Type Headache

12.
Tx Terapi

U 1.
USG Ultra Sonografi

2.
UTI Urinary Tract Infection

3.
UV Ultra Violet

V 1.
VL Vulnus / Luka

2.
V.app Vulnus Appertum

3.
Vit Vitamin

4.
Vol Volume

5.
VT Ventricle Tachicardi

6.
VT (OBG) Vagina Toucher

W 1.
Wb Whole blood

Mengetahui,

21
 Kepala Puskesmas Donggo,

Sri Hartati, S. Kep

NIP 197012311990032025

22
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONGGO
NOMOR 440/ /06.2.17/SK/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES

TERHADAP REKAM MEDIS PUSKESMAS DONGGO

NO TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS ABCD

1 Medis Dokter
Dokter gigi
2 Keperawatan Bidan
Perawat
3 Farmasi Apoteker

4 Kesehatan masyarakat Sanitarian

Penyuluh kesehatan
5 Gizi Nutrisionis
6 Laboratorium Analisis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Donggo,

Sri Hartati, S. Kep.

NIP 197012311990032025

23