PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

UPT PUSKESMAS DONGGO
Jalan Pasanggarahan Desa O’o Kecamatan Donggo
Email: donggopkm@gmail.com, Kodepos: 84162

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS DONGGO
Nomor : 440/ . .SK. . /06.2.08/2018
TENTANG
TATA NASKAH PENULISAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DONGGO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS DONGGO,

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen

yang tertata dan sesuai dengan standard akreditasi Puskesmas maka
perlu ditetapkan kebijakan tentang tata naskah penulisan dokumen
akreditasi UPT Puskesmas Donggo;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut di atas maka perlu
ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Donggo tentang tata
naskah penulisan dokumen akreditasi UPT Puskesmas Donggo.

Mengingat : 1. PMK Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

2. PMK Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Bupati Bima Nomor 3 tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bima;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH

PENULISAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DONGGO.
Kesatu : Bahwa ketetapan mengenai Tata Naskah Penulisan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Donggo tertuang dalam lampiran surat keputusan ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Donggo
Pada tanggal : 2 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS DONGGO,

SRI HARTATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR
Nomor : 440/ . .SK. . /06.2.08/2018
TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DI PUSKESMAS DONGGO.

TATA NASKAH PENULISAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DONGGO

TATA NASKAH UMUM

A. PAGE LAYOUT:
1. Ukuran kertas (costum size width 21.5 dan height 33.0 cm).
2. Margin (top 2.5 cm, bottom 2.5 cm, left 2.5 cm, right 2.5 cm).
3. Jenis huruf Times New Roman
4. Ukuran 12 pt
5. Spasi 1.5
B. KOP:
1. Posisi tengah (center).
2. Spasi 1
3. Baris pertama ditulis “PEMERINTAH KABUPATEN BIMA”, ukuran huruf 14 pt.
4. Baris kedua ditulis “PEMERINTAH KABUPATEN BIMA”, ukuran huruf 14 pt.
5. Baris ketiga ditulis “UPT PUSKESMAS DONGGO”, ukuran huruf 16 pt dan ditebalkan
(bold).
6. Baris keempat ditulis alamat Puskesmas Donggo yaitu “Jalan Pasanggarahan Desa
O’o Kecamatan Donggo”, dengan ukuran huruf 12 pt dan dimiringkan (italic).
7. Baris kelima ditulis alamat email dan kode pos Puskesmas Donggo yaitu:
donggopkm@gmail.com, Kodepos: 84162.
8. Bagian paling bawah diberikan garis dengan panjang 16 cm, ukuran lebar 3 pt.
9. Bagian kiri diberikan logo berwarna Kabupaten Bima dengan ukuran 2 x 2 cm,
diletakkan sejajar dengan margin tulisan paling kiri.
10. Bagian kanan diberikan logo berwarna Puskesmas dengan ukuran 2 x 2 cm, diletakkan
sejajar dengan margin tulisan paling kanan.
TATA NASKAH PENULISAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS:
1. Kop sesuai dengan kriteria di atas
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Donggo
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran Surat Keputusan di UPT Puskesmas
Donggo.
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang……
 d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
3. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan di bagian kiri.
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan
dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan diakhiri tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Kata “mengingat” diletakkan di
bagian kiri sejajar dengan kata “menimbang”. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, 3, dan seterusnya. Adapun hirarki peraturan perundang-
undangan di Indoneisa adalah sebagai berikut:
1. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945
2. Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat
3. Undang-Undang/Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Daerah Provinsi
7. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota
4. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
 b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/ Surat
Keputusan.
6. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang teridiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis tanpa gelar.
7. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPT
Puskesmas.
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor Peraturan/Surat Keputusan
b. Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas.