PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KEMANGKON
Jln. Raya Panican-Kedungbenda Km. 2 Telp. 0281 6591566

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEMANGKON
Nomor : 030 / KAPUS / XI / 2018

TENTANG

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KEMANGKON,

Menimbang : a. bahwa pelayanan rekam medis Puskesmas dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien
b. bahwa pelayanan rekam medis Puskesmas perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien
c. untuk menjamin pelayanan rekam medis dilaksanakan sesuai
kebutuhan, bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien maka
perlu disusun kebijakan manajemen informasi rekam medis

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah
Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2001 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457
Tahun 2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEMANGKON TENTANG

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS.
Kesatu : Kebijakan manajemen informasi rekam medis seperti yang tertera pada
lampiran surat keputusan ini.

Kedua : Kebijakan manajemen informasi rekam medis wajib diketahui,

dipahami dan dipatuhi oleh petugas.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kemangkon
Pada tanggal : 7 November 2018
Kepala Puskesmas Kemangkon

Suharno
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KEMANGKON
NOMOR : 030 / KAPUS / V / 2018
TENTANG : MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIK

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIK

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di Puskesmas sebagai mana
pada lampiran
4. Petugas Puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a. Petugas pendaftaran dan rekam medik
b. Dokter
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Perawat Gigi
f. Bidan
g. Petugas kesehatan lainnya ( petugas promkes, kesling, gizi )
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam
medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
a. Nomor urut desa di kecamatan Kemangkon pada dua digit pertama. Hal
ini bertujuan untuk mempermudah identifikasi bila ada nama yang sama.
b. Jenis kelamin pasien pada digit ketiga. Angka 1 (satu) untuk pasien laki-
laki. Angka 2 (dua) untuk pasien perempuan
c. Nomor indek pasien yang dibuat urut berdasarkan kedatangan pasien
pertama kali ke puskesmas
d. Tiap satu pasien harus ada minimal 2 (dua) variabel yang tidak berubah,
yaitu nomor index dan tanggal lahir.
e. Tiap satu pasien harus memiliki 1 (satu) nomor index pasien.
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut :
a. Rekam medis pasien disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 tahun terhitung terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
b. Setelah batas waktu tersebut dilampaui, rekam medis dinyatakan non
aktif. Rekam medis non aktif tersebut dapat dimusnahkan kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
c. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya persetujuan medis tersebut
d. Rekam medis yang aktif dan rekam medis yang non aktif disimpan di
tempat penyimpanan yang sama
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
b. Dilakukan kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen
rekam medis yang masih aktif dan dan rekam medis yang dinyatakan non
aktif
c. Dokumen rekam medis yang telah teretensi akan disimpan di ruang
penyimpanan rekam medis non aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien
berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien

9. Isi rekam medis mencakup :

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan medik bila diperlukan
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/ tindakan
 i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
seperti isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, kemudian ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas orang yang menemukan pasien

Isi ringkasan pulang (pasien dinyatakan sembuh dan tidak perlu datang kembali
untuk kontrol), sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat / dilakukan tindakan medis
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan

10. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

Kepala Puskesmas Kemangkon

Suharno