RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
Jl. Perintis Kemerdekan Km 2 Jao Teluk Kuantan
Telp : (0760) 2524 110 / email : pt.milanokuansing@yahoo.com website : www. rsiamilano.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

NOMOR /DIR/PER/RSIA-M/ /2019

TENTANG
PENETAPAN SUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano senantiasa berusaha
untuk menyediakan pelayanan yang bermutu dan aman sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.

b. bahwa untuk menyediakan pelayanan yang bermutu dan aman di Rumah

Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Milano diperlukan penyelengaraan penetapan
penetapan susunan formulir rekam medis.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam poin a

dan b diatas, maka dianggap perlu untuk menetapkan Peraturan Direktur
tentang penetapan susunan formulir rekam medis Rumah Sakit Ibu dan
Anak (RSIA) Milano.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun

2011 tentang Keselamatan Pasien.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
TENTANG PENETAPAN SUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO.

KEDUA : Penetapan Susunan Formulir Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
 Milano sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini.

KETIGA : Penetapan Susunan Formulir Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Milano sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan
dalam menyelenggarakan pelayanan pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) Milano.

KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, apabila terdapat peraturan

yang bertentangan dengan Peraturan Direktur ini, maka peraturan-peraturan
yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.

KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan atau kekeliruan dalam
Peraturan Direktur ini, maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

KEENAM : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di TelukKuantan
PadaTanggal 2019

RSIA MILANO
Direktur,

dr.

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO
NOMOR : /DIR/PER/RSIA-M/ /2019
TANGGAL : 2019
 TENTANG
PENETAPAN SUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

No Nama Formulir
1 RM 01 Formulir Identitas Pasien
2 RM 02 Ringkasan Masuk dan Keluar RS
3 RM 03 Persetujuan Umum General Consent
4 RM 04 Rekam Medis Rawat Jalan
5 RM 05 Resume Medis Rawat Jalan Dan Gawat Darurat
6 RM 06 Formulir Skrining Pasien
7 RM 07 Formulir Skrining dari Luar Rumah Sakit
8 RM 08 Formulir Triase
9 RM 09 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Gawat Darurat
10 RM 10 Asesmen Awal Medis Pasien Gawat Darurat
11 RM 11 Formulir Ringkasan Medis Rawat Jalan
12 RM 12 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat jalan
13 RM 13A Asesmen Awal Medis Anak Rawat Jalan
RM 13B Asesmen Awal Medis Kebidanan Rawat Jalan
RM 13C Asesmen awal Medis Penyakit Dalam Pasien Rawat Jalan
14 RM 14A Catatan Tindakan Perawat Bidan Poliklinik
RM 14B Catatan Tindakan Perawat Bidan Rawat Inap
15 RM 15 Asesmen Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
16 RM 16A Asesmen Awal Medis Anak Pasien Rawat Inap
RM 16B Asesmen Awal Medis Kebidanan Rawat Inap
RM 16C Asesmen Awal Medis Penyakit Dalam Pasien Rawat Inap
17 RM 17
18 RM 18 Hasil USG EKG X-RAY
19 RM 19 Hasil Laboratorium
20 RM 20 Surat Konsul Dokter
21 RM 21 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
22 RM 22 Asesmen Pra Bedah
23 RM 23 Permintaan Konseling Gizi
24 RM 24A Formulir Skrining Gizi
RM 24B Asesmen Gizi Lanjut
25 RM 25 Formulir Rekonsiliasi Obat
26 RM 26 Discharge Planning
27 RM 27 Formulir MPP
28 RM 28 Formulir Edukasi Terintegrasi
29 RM 29 Formulir Pemberitahuan Informasi
RM 29a Formulir Pemberitahuan Informasi Asma
RM 29b Formulir Pemberitahuan Informasi BBLR
RM 29c Formulir Pemberitahuan Informasi Demam Typoid
RM 29d Formulir Pemberitahuan Informasi DHF
RM 29e Formulir Pemberitahuan Informasi Diare
 RM 29f Formulir Pemberitahuan Informasi Histerektomi
RM 29g Formulir Pemberitahuan Informasi Kejang Demam
RM 29h Formulir Pemberitahuan Informasi Kosong
RM 29i Formulir Pemberitahuan Informasi Kuretage
RM 29j Formulir Pemberitahuan Informasi Laparatomi
RM 29k Formulir Pemberitahuan Informasi MOW
RM 29l Formulir Pemberitahuan Informasi Neonatal Jaundice
RM 29m Formulir Pemberitahuan Informasi Pneumonia
RM 29n Formulir Pemberitahuan Informasi Seksio Sesaria
RM 29o Formulir Pemberitahuan Informasi Vakum Ekstraksi
RM 29p Formulir Pemberitahuan Informasi PPI
RM 29q Formulir Pemberitahuan Informasi Asfiksia
RM 29r Formulir Pemberitahuan Informasi DUB
RM 29s Formulir Pemberitahuan Informasi Febris
RM 29t Formulir Pemberitahuan Informasi Hiperemesis Gravidarum
RM 29u Formulir Pemberitahuan Informasi Kontraksi Palsu
RM 29v Formulir Pemberitahuan Informasi KPD
RM 29w Formulir Pemberitahuan Informasi Nasofaringitis
RM 29x Formulir Pemberitahuan Informasi Sepsis
30 RM 30 Persetujuan Tindakan Kedokteran
RM 30a Persetujuan Tindakan Histerektomi
RM 30b Persetujuan Tindakan Kuretage
RM 30c Persetujuan Tindakan Lain-lain
RM 30d Persetujuan Tindakan Laparatomi
RM 30e Persetujuan Tindakan MOW
RM 30f Persetujuan Tindakan Pasang Chateter
RM 30g Persetujuan Tindakan Pasang Infus
31 RM 31 Persetujuan Tindakan Anestesi Regional
32 RM 32 Persetujuan Tindakan Anestesi Umum
33 RM 33 Persetujuan Tindakan Anestesi Sedasi
34 RM 34 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
35 RM 35 Penolakan Tindakan Kedokteran
36 RM 36 Penolakan Tindakan Anestesi Umum
37 RM 37 Penolakan Tindakan Anestesi Regional
38 RM 38 Penolakan Tindakan Anestesi Sedasi
39 RM 39 Penolakann Tindakan Transfusi Darah
40 RM 40 Pengkajian Pra Anestesi Sedasi
41 RM 41
42 RM 42 Surgical Invasif Procedure Safety Checklis
43 RM 43 Catatan Pre Induksi
44 RM 44 Asuhan Keperawatan Perioperatif
45 RM 45 Formulir Monitoring Fisiologis Pasien Selama Sedasi
46 RM 46 Catatan Anestesi
47 RM 47 Catatan Ruang Pemulihan
48 RM 48 Laporan Operasi
49 RM 49 Laporan Kuretage
50 RM 50 Formulir Handover
51 RM 51 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit
52 RM 52A Lembar Observasi Menggunakan Early Warning Score
RM 52B Lembar Observasi Menggunakan Modified Obstetri Early Warning Score
RM 52C Lembar Observasi Menggunakan Pediatric Early Warning Score
53 RM 53 Identifikasi Bayi Baru Lahir
54 RM 54A Monitoring Data Harian Pasien
RM 54B Monitoring Pasien Intensif
55 RM 55 Checklis Persiapan Rujukan Pasien
56 RM 56 Rujukan Pasien Keluar Rumah Sakit
57 RM 57 Formulir Persetujuan Penolakan Rujukan
58 RM 58 Formulir Monitoring Pasien di Ambulan
59 RM 59 Formulir Izin Keluar Sementara
60 RM 60 Formulir Penundaan Pelayanan
61 RM 61 Formulir Asesmen Terminal
62 RM 62 Asesmen Pulang Khusus
63 RM 63A Formulir Observasi Pasien Intensif
RM 63B Formulir Observasi Pasien
64 RM 64 Formulir Permintaan Nilai-nilai Pribadi
65 RM 65 Formulir Permintaan Pelayanan Kerohanian
66 RM 66 DPO
67 RM 67 Surat Pernyataan Penolakan Tidak Melanjutkan Pengobatan
68 RM 68 Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
69 RM 69 Formulir Penanggung Jawab DPJP
70 RM 70 Formulir Pencatatan DPJP untuk Pasien
71 RM 71 Formulir Asesmen Nyeri
72 RM 72 Asesmen Ulang Nyeri
73 RM 73 Asesmen Resiko Jatuh Morse False Scale
74 RM 74 Asesmen Resiko Jatuh Humpty Dumpty
75 RM 75 Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh
76 RM 76 Monitoring Pemberian Transfusi Darah
77 RM 77 Formulir Permintaan Privasi
78 RM 78 Second Opinion
79 RM 79 Formulir Do Not Resucitate
80 RM 80 Formulir Penyimpanan Barang Berharga Milik Pasien
81 RM 81 Resume Medis Pasien Pulang