PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien,
hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di
Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau
catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan
diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan
berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan
segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang
akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas
Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu
rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan
terlebih dahulu sebelum pasien dilakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang
1
lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan
medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan
aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang
melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan
pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala
pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan
kesehatan di puskesmas
4. Kegunaan
Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2
Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya mengandung data informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan
Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena isinya menyangkut data/ informasi tertang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
3
Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli
lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobtan/ perawatan
yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan
perkembangan penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hukum pasien, puskesmas dan
tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medik
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
4
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian,
piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah
itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam
medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut
minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau
jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil
status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam
medis ke unit layanan
5
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel
maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan
koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.
6
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada
ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya
tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan
rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya
ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan
yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian
juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan
agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan
rekam medis setiap saat
B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R :
resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
7
1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Meja administrasi bersih dan rapi
2. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
3. Nomor urut antrian
4. Komputer pendukung
5. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
6. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat
pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
8
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan
alamat. Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau
lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala
keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian
dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan
nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
3. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama
lengkap pasien
9
ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekamedis
diperlukan untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien
memakai ejaan baru yang disempurnakan.
10
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama
suami yang baru sebagai kata pengenal pertama.untuk
membedakan antara wanita yang belum bersuami dengan wanita
yang sudah bersuami,dibelakang nama dituliskan Nn.Ny dalam
tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah By. Ny. Nama ibu
11
Muhammad bin gazzali
12
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
5. Gelar – gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
13
Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
benar – benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)
B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat
jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang
akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
C. CARA PENYIMPANAN
Penyimpanan berkas rekam medis adalah kegiatan menyimpan
berkas rekam medis pasien diruang filing setelah melalui proses
pengolahan berkas rekam medis
14
D. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori
gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang di
Puskesmas untuk keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya
untuk keperluan berobat
6. kedatangan pasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter
keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas
15
b. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai
ketentuan yang berlaku
c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm
dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan
d. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut
e. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang
terdiri unsur komite yang benar benar mengusasi tentang
rekam medis
16
i. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif
Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan
dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan
penyimpanan oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam
medis yang mempunyai nilai guna tertentu
Keterangan : isi menurut kebutuhan informasi
17
F. ALUR REKAM MEDIS
Pasien datang
Pasien
Baru/Lama
Lama
Baru
Mencatat dalam
Petugas mengisi Form tracer dan
Pendaftaran Pasien
mencari RM
Baru,membuatkan KTP,
memberi no. antrian poli
dan membuat RM baru
Petugas mendistribusikan RM ke
unit pelayanan yang dituju
Selesai
18
BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
19
isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus
berpegang pada pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan,
semua diagnosisserta tindakan yang dilakukan harus dicatat,
symbol dan singkatan jnagan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada
sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis
oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang
positif maupun yang negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta
ditandatangani oleh tim pemeriksa
20
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian
21
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
1. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci
satu dipegang koordinator rekam medis dan satunya dipegang
staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci
tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas
maupun di luar Puskesmas
22