BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien,
hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien, bukti pelayanan tertulis
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan, sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di
Puskesmas karena dalam rekam medis merupakan rekaman atau
catatan dari pasien tentang segala identitas pasien sampai dengan
diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus
disimpan dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan
berobat atau konsultasi catatanya masih tersimpan dengan baik dan
segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang
akan dipakai oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu
rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan
terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan
b. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang
 lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan
medis setelah itu rekam medis akan mengikuti.

B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan
aktifitas wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang
melakukan pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan
pasien, sedangkan arti luas rekam medis adalah keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala
pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas. Tertib adminstrasi merupakan salah
satu factor yang menentukn didalam upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
 Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
 Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
 Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hokum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hokum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
 Aspek keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena
isinya mengandung data informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek keuangan
 Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembnagan
ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
 Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan
karena isinya menyangkut data/ informasi tertang
perkembnagan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
  Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan diapakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komnuikasi anatara dokter dan tenaga ahli
lainya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/
perawatan yang diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan
perkembnagan penyakit, dan pengobtan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasiterhadap
kualitas pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan
tenaga ahli lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran
pelayanan medik

C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Kualifikasi
Nomor Nama Jabatan Keterangan
Formal
1 Koordinator rekam D III Rekam Tanpa sertifikat ketrampilan
medis khusus
Medis /setingkat
2 Administrator rekam Minimal SLTA/  Masa kerja minimal 2 th
medis mengelola rekam medis
setingkat
 Menjaga rahasia
pelayanan
 Mampu
mengoperasionalkan
komputer

A. Distribusi Ketenagaan
1. Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal piket harian,
piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah
itu dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
2. Petugas piket setiap hari minimal terdiri dari koordinator rekam
medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis.
3. Pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri oleh tim tersebut
minimal ada yang mewawancara dan menerima kartu berobat atau
jaminan, menyerahkan nomor urut unit pelayanan, mengambil
status rekam medis, menulis status, dan mengantarkan rekam
medis ke unit layanan
4. Untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika tenaganya trobel
maka koordinator rekam medis wajib mengatur tenaganya dengan
koordinasi pada unit lainnya supaya tenaganya dapat tercukupi.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
a. Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis harus ada
ruangan sendiri sebagai front office pelayanan, artinya ruangannya
tidak bercampur dengan unit lain.
b. Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk menyimpan
rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat pelayanan.
c. Denah ruangan rekam medis menyesuaikan dengan besarnya
ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai ruangan
yang luas dan pasiennya banyak, maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian
juga sebaliknya.
d. Ukuran ruangan untuk menyimpan rekam medis minimal 3M X 4 M,
sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal 3M X 4 M
e. Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis dan unit layanan
agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses pengambilan
rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas
I. Fasilitas & Sarana
1. Fasilitas
Fasilitas dalam ruang rekam medis harus mengacu konsep 5 R :
resik, rapi, rajin, ringkas, dan rawat.
2. Sarana
Sarana yaitu ruang rekam medis, yang harus memenuhi standar :
 1. Mudah diakses
2. Cukup cahaya
3. Tidak terkena sinar matahari secara langsung
4. Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara.
5. Pintu masuk dan keluar dapat mempercepat pelayanan
6. Aman (tidak ada sumber air dan api)
7. Sirkulasi udara cukup
8. Ada kunci pengaman dalam penyimpanan rekam medis
II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
1. Di ruang rekam medis
1. Rak rekam medis kuat dan kokoh
2. Pengambilan rekam medis dalam rak mudah dijangkau
3. Jarak antara dinding dengan rak minimal 5 cm
4. Jarak antara lantai dengan rak minimal 5 cm
2. Ruang pelayanan pendaftaran
1. Ada kaca pembatas antara petugas dan pasien
2. Meja administrasi bersih dan rapi
3. Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
4. Nomor urut antrian
5. Komputer pendukung
6. Cap yang diperlukan (sesuai kebutuhan)
7. Disediakan tempat yang aman untuk penyimpanan alat-alat
pendukung seperti komputer, laptop, kunci, cap, dsb.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS

A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah
nama pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan
alamat. Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama
pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu atau
lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama kepala
keluarga(biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga marga atau surname didahulukan dan kemudian
dikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan
1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang
disempurnakan

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena

sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang
pasien berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan
memudahkan seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis
ditempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekmed
diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien
memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
A. Nama
a. Nama orang Indonesia yang majemuk.
Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
b. Nama Orang Indonesia yang mempunyai suku,marga,diindeks
menurut nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
c. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks
dengan nama ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
d. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti
(Nn).bila bayi lahir wanita dan orang tua beragama
islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir laki-laki dan orang tuanya
beragama kristen
B. SISTEM PENOMORAN
Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat
jalan atau rawat inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang
akan diapakai selamanya untuk kunjungan seterusnya.
C. CARA PENYIMPANAN
Dokumen rekam medis harus lah disimpan berdasarkan nomor
registrasi pasien atau nomor rekam medis yang diurutkan.berdasarkan
sistem sentralisasi yang merupakan sistem penyimpanan yang
menyatukan semua dokumen rekam medis baik pasien rawat jalan,
gawat darurat dan rawat inap dalam sebuah tempat penyimpanan
D. PROSEDUR REKAM MEDIS
1. tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggungjawab
2. pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik (pasien umum)
3. pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori
gawat darurat
4. pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di
Puskesmas untuk keperluan berobat
5. pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya
untuk keperluan berobat
6. kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter
keluarga atau rujukan lain dari Puskesmas
E. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIS
1. PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan. Menurut Permenkes No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pada
pasal 9: “Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan
non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat”. Jadi, untuk puskesmas mengacu pada
pasal tersebut.

F. ALUR REKAM MEDIS

A. Pasien Baru

Petugas menanyakan
Petugas Petugas memanggil Petugas menanyakan
apakah punya kartu
mempersilakan pasien apakah punya kartu
Asuransi
Pasien mengambil berobat
nomor urut

Petugas mencatat Apabila belum punya

identitas pasien ke kartu Berobat, Petugas Petugas mencatat
Petugas Melengkapi
dalam form Rekam menayakan identitas identitas pasien
isian RM
medis, Buku Reg
Asuransi pada buku
register khusus

Petugas menyerahkan
Kartu Tanda Berobat
kepada Pasien

B. Pasien Lama

Petugas Petugas memanggil Petugas menanyakan Petugas meminta kartu

mempersilakan pasien apakah punya kartu berobat
Pasien mengambil berobat

Petugas mencari RM sesuai Petugas mencatat identitas Petugas menanyakan Petugas menanyakan
dengan identititas pasien pasien di buku register poli tujuan pasien identitas pasien yang
pendaftaran akan berobat

Petugas mengisi RM secara Petugas mempersilakan

lengkap pasien menunggu di poli
yang dituju

Petugas
menyerahkan rekam
medic ke unit terkait.
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau
memalsukan data yang ada dalam rekam medis atau dipergunakan oleh
orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan
konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa
sekarang dan yang akan datang
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi
hukum .bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun
dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun
administrasi personil rekam medis hanya dapat menggunakan data
yang diberikan kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan
tidak lengkap maka kode penyakitnyapun menjadi tidak tepat ,
sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan, sehingga hal
ini berakibat riset akan mengalami kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas
rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan
 isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus
berpegang pada pedoman :
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan,
semua diagnosis serta tindakan yang dilakukan harus dicatat,
symbol dan singkatan jangan dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada
sebuah catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis
oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam
keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang
positif maupun yang negative
- Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan
analisa klinis keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh
keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta
ditandatangani oleh tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam
medis yang meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian
tenaga yang bekerja pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan
dengan sepengetahuan coordinator rekam medis
 - Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap
kelengkapan berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh
pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertatadengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini
akan ditemui banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis
bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib melindungi dari pembocoran
sesuai kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

1. Identitas pasien
- Rekam diamankan dalam ruangan terkunci, dimana ada 2 kunci
satu dipegang coordinator rekam medis dan satunya dipegang
staff terlatih yang bisa dipercaya untuk mengamankan kunci
tersebut
- Bagi petugas Non Rekam medis harus berkomitmen menjaga
kerahasiaan identitas pasien baik itu dilingkungan Puskesmas
maupun di luar Puskesmas

2. Kerahasiaan rekam medis

- Rekam medis diantar dan diambil oleh Petugas Puskesmas
tanpa melalui pasien baik dari satu unit ke unit yang lain
- Bagi rekam medis yang meskipun sudah diretensi, kita masih
menyimpan sementara di rak retensi selama 5 tahun dan
terkunci
- Kepada semua petugas Puskesmas yang menemukan rekam medis yang
tertinggal di poli dan hari itu tidak mungkin dikembalikan ke penyimpan
rekmed maka wajib untuk menyimpan secara baik, dan pagi harinya
diserahkan ke penanggungjawab rekam medis.