PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu
kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau
belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.Bab I Pasal (3)
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang
baik maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat Rekam Medik yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis
dengan sebaik-baiknya.
Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis yang merupakan landasan hukum bagisemua tenaga medis dan
para medis dan SK DirJenYanMedik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di rumah
sakit.Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam
proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik, maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi
oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas
di RSU Bunda Thamrin Medan.
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga petugas rekam medis antara lain :
1. Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan dipertanggung
jawabkan oleh koordinator rekam medis dan sudah disetujui oleh Ka.Subbid
Penunjang Medis.
2. Instalasi rekam medis di RSU Bunda Thamrin Medan terbagi menjadi 2 (dua)
shift yaitu Shift dan non shift, Jam kerja rekam medis beroperasional 2 shift
yang dimulai dengan memakai shift, Pagi pukul (07.30 s/d 13.00, Sore pukul
(13.30 s/d 21.00), Sedangkan rekam medis yang non shift bertugas dari pukul
(08.30 s/d 16.30) dihari senin – jum’at dan di hari Sabtu pukul (08.00 s/d
13.00).
In aktif
(C) M
A
M
Ruang Pengolahan Rekam Medis M K.mandi
C
A
M
A
C
M M M K.mandi
M
Kamar mandi
Penyimpanan Aktif
Form RM R
(D)
U
Fail berkas
Penyimpanan Aktif B
A K
Berdasarkan pelayanan yang diterima, maka pasien juga dapat dibedakan menjadi:
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi)
1. Pasien Baru
Setiap pasien baru yang diterima lebih dahulu diregistrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas pasien yang akan
ditulis di Berkas Rekam Medis dan dientry pada sistem komputer rumah
sakit.Pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis baru yang ditulis pada
kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal yang harus dibawa pasien setiap
datang berkunjung berikutnya di RSU Bunda Thamrin Medan, baik sebagai
pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medis akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang
b. Pasien diberitahu oleh perawat poliklinik kapan untuk datang kembali
berkunjung dengan memberitahukan hari dan tanggal yang telah ditetapkan
oleh dokter. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus dilaporkan
ke bagian registrasi/ pendaftaran.
c. Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat inap
Untuk pasien yang harus dirawat inap, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap. Bisa berupa diagnose
tindakan medis ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien harus
dirawat inapberkas rawat inap nya akan dikirim keruang perawatan.
2. Pasien Lama
Pasien lama datang ke bagian registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien
dengan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan menjadi 2, yaitu :
1) Pasien yang datang dengan perjanjian.
2) Pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau datang langsung.
ALERGI
Laki-laki : ♂ Perempuan : ♀
Instalasi rekam medis RSU Bunda Thamrin Medan setiap bulannya mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi 2 yaitu, ART (Alat Rumah Tangga) dan
ATK (Alat Tulis Kantor) ART dan ATK jadwal permintaan setiap hari senin dan
kamis dan permintaan akan dilayani hanya lewat program Intergrated Inventory
System (IIS) dan Staf perbekalan memeriksa IIS lalu mengeluarkan daftar
permintaan, kemudian bagian perbekalan mendistribusikan barang tersebut setelah
barang diterima unit tersebut melakukan validasi.Pengadaan dan Distribusi peralatan
dan perlengkapan dilakukan melalui bagian perbekalan sesuai Standar Prosedur
Operasional yang sudah ditetapkan.
Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan yang
mengutamakan pelaporan, analisis dan pencegahan medical error yang sering
menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan.Organisasi
kesehatan dunia WHO juga telah menegaskan pentingnya keselamatan dalam pelayanan
kepada pasien.
Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes Nomor:
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai
pedoman bagi penerapan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam permenkes ini
dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja dirumah sakit wajib
melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Rekam medis merupakan alat bukti yang telah diberikan kepada pasien oleh sipemberi
layanan, untuk itu instalasi rekam medis harus menjaga dengan baik rekam medis
tersebut karena mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum (legal),
financial, edukasi dan dokumentasi. Selain untuk kepetingan diatas untuk kecepatan
pelayanan pasien juga sangat tergantung kepada kecepatan pelayanan atau penyediaan
rekam medis.
Rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien
dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pengobatan dan
pemeriksaan di rumah sakit.
Pada prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit yaitu:
Definisi indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan, indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria adalah Spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sbb:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih:
a. Indikator lebih di utamakan untuk menilai output dari pada input dan proses.
b. Bersifat umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
Indikator-1
WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN ≤ 10
JUDUL :
MENIT
Menggambarkan kecepatan pelayanan dokumen rekam
Tujuan :
medis rawat jalan
Rekam medis pasien baru atau pasien lama yang disiapkan
Definisi
: untuk pelayanan rawat jalan mulai mendaftar sampai rekam
Operasional
medis diterima oleh petugas klinik dalam waktu ≤ 10 menit
Frekwensi
: 1 (Satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis : Tiap 3 ( tiga ) bulan
Jumlah penyediaan rekam medis rawat jalan yang diterima
Numerator :
oleh petugas klinik dalam waktu ≤ 10 menit dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah seluruh rekam medis rawat jalan yang disediakan.
Indikator-2
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN DATA BULANAN UNIT
JUDUL :
REKAM MEDIS
Menilai kinerja administrasi disetiap unit pelayanan di
Tujuan :
rumah sakit.
Tepat waktu yang dimaksud adalah apabila pelaporan data
disampaikan kepada kepala rekam medis sebelum tanggal
7 setiap bulannya. Unit kerja yang wajib melaporkan data
bulanan kepada rekam medis yaitu :
1. HD
2. IGD
3. Poliklinik
Definisi Operasional :
4. Kamar Bersalin
5. Perinatologi
6. Kamar Bedah
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Farmasi
10 Keuangan
Frekwensi
: 1 (satu) bulanan
pengumpulan data
Periode analisis : Tiap 3 ( tiga ) bulan
Jumlah unit kerja yang tepat waktu menyampaikan
Numerator :
laporan data bulanan kepada rekam medis
Seluruh unit kerja yang menyampaikan laporan data
Denominator :
bulanan kepada rekam medis
Jumlah unit kerja yang tepat waktu menyampaikan
laporan data bulanan kepada rekam medis
Formula :
Seluruh unit kerja yang menyampaikan laporan data
bulanan kepada rekam medis
Sumber data : Unit-unit Pelayanan terkait
Standar : 100%
Penanggung Jawab : Koordinator Instalasi Rekam Medis
Indikator - 5
KETEPATAN PENGISIAN KODING DIAGNOSA REKAM
JUDUL :
MEDIS RAWAT JALAN
Menilai ketepatan dokter dalam melakukan diagnosa
Tujuan :
sesuai koding
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Dokter Poliklinik wajib
membuat diagnosa pada pasien rawat jalan sesuai koding.
Definisi Operasional :
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam
medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan
angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data. ICD -10 yang digunakan untuk mengkode
diagnosa.
Frekwensi
: 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis : Setiap 3 (tiga) bulan
Indikator - 6
KEPATUHAN PELAPORAN KASUS DBD PUSKESMAS DAN
JUDUL :
DINAS KESEHATAN
Menggambarkan kecepatan pengiriman laporan kasus
Tujuan :
DBD ke puskesmas dan Dinas Kesehatan.
Kepatuhan melaksanakan pelaporan hasil surveilans kasus
DBD di rumah sakit dalam waktu 24 jam sejak ditemukan
data laboratorium :
Definisi Operasional :
1. Jumlah trombosit terendah
2. Nilai hematokrit tertinggi
3. Nilai hematokrit terendah
Frekwensi
: 1 (satu) bulan
pengumpulan data
Periode analisis : 3 (tiga) bulan
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan yang dilaporkan
Numerator :
dalam 1 bulan.
Denominator : Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan yang dilaporkan
Formula : dalam 1 bulan.
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan
Sumber data : Survei
Standar : 100 %
Penanggung Jawab : Koordinator Instalasi rekam medis
A. Kesimpulan
1. Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien hingga pasien
kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam keadaan sehat maupun meninggal
yang termasuk kegiatan rekam medis adalah kegiatan pencatatan, pengelolaan,
pengarsipan dan pengolahan data.
2. Pengelolaan dan penyimpanan rekam medis di dasarkan pada system penamaan rekam
medis, system penomoran rekam medis dan system penyimpanan rekam medis.
3. Pengembalian kembali (retrival) berkas rekam medis harus memperhatikan tata cara
pengeluaran rekam medis, penunjuk keluar, dank ode warna pada sampul map.
4. Lokasi ruangan rekam medis harus dapat member pelayanan yang cepat kepada seluruh
pasien mudah dijangkau dari segala penjuru dan mudah menunjang pelayanan
administrasi serta dapat memberikan kenyamanan kepada petugas rekam medis yang
bertugas.
5. Berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi perlu disisihkan dan kemudian
dimusnahkan agar tersedia tempat untuk berkas rekam medis yang baru.
6. Pemusnahan berkas rekam medis harus sesuai ketentuan Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008.
7. Keselamatan kerja bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan didalam dan diluar rumah sakit bunda thamrin medan.
8. Indikator mutu adalah suatu alat yang dapat digunakan untuk mengukur terpenuhinya
atau tidaknya suatu standar yang telah ditetapkan. Indikator mutu dibuat mengikuti
standar mutu yang telah ditetapkan oleh suatu organisasi termasuk organisasi pelayanan
kesehatan.
B. Saran
1. Setiap instansi kesehatan harus memiliki petugas dan ruangan rekam medis yang
menunjang peningkatan pelayanan kesehatan.
2. Segala bentuk kegiatan rekam medis harus dibuat menjadi suatu prosedur tetap agar
terjadi keseragaman langkah yang baik dan benar.
3. Dibutuhkan analisis standar terlebih dahulu ketika menentukan indikator apa yang akan
digunakan.