PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS, BUKU

PELAKSANAAN PENILAIAN, HASIL DAN
TINDAK LANJUT PENILAIAN

No. Dokumentasi : SOP/C/VIII/056

SOP No.Revisi : 01
Tanggal Terbit : 1 April 2019
Halaman : 1/2
Ditetapkan Oleh
Kepala UPT.PuskesmasMengwi II
UPT Puskesmas
Mengwi II

dr. I Putu Milantika,M.P.H

NIP. 19780121 200501 1 006
1.Pengertian Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya, Rekam
Medis harus dinilai dan diisi yang lengkap dan jelas.
2.Tujuan Sebagai acuan tindak lanjut Penilaian Kelengkapan dan ketepatan Isi Rekam
Medis,Buku pelaksanaan Penilaian ,hasil dan tindak Lanjut Penilaian
3. Kebijakan SK Kepala UPT. Puskesmas Mengwi II No. 800/021/M.II/III/2019 tentang
Pengelolan Rekam Medis
4.Reverensi Permenkes No. 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas
Permenkes No .269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5.Prosedur Alat dan Bahan
1. Alat Tulis
2. Buku
6.Langkah- 1. Pahami isi rekam medis untuk rawat jalan dan pasien gawat darurat yang
langkah terdiri dari :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan Waktu
c. Keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Medik
e. Diagnosa
f. Pengobatan dan Tindakan
g. Pelayanan lain jika di perlukan (Integrasi)
h. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram
i. Persetujuan tindakan bila di perlukan (informed consent)
2. Evaluasi Rekam Medis di unit layanan
3. Laporkan hasil pantauan rekam Medis ke tim Mutu

7.Bagan Alir
Pahami isi rekam medis untuk rawat jalan
dan pasien gawat darurat yang terdiri dari :

Evaluasi Rekam Medis di unit layanan

Laporkan hasil pantauan rekam Medis ke

tim Mutu

8.Hal-hal yang Keakuratan data

perlu
diperhatikan
9.Unit terkait 1. Rgd ( Ruang Gawat Darurat )
2. Poli Umum
3. Poli KIA ,KB dan Imunisasi
4. Poli Gigi
5. Layanan MTBS
6. Ruang Konseling
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang Rekam Medis
10.Dokumen Rekam medis
terkait

11. Rekaman
Histori No Yang Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diubah diberlakukan
1 Perubahan 1. Semua SK di 1 April 2019
pada bab VII menjadi
Kebijakan SK payung

2/2
 DAFTAR TILIK
SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS, BUKU
PELAKSANAAN PENILAIAN, HASIL DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN
NO : SOP/C/VIII/056

No. Kegiatan Ya Tidak Ket.

1. Apakah Petugas sudah mengisi identitas pasien,
tanggal/waktu, keluhan dan riwayat penyakit?

2. Apakah petugas sudah melampirkan hasil pemeriksaan fisik

dan penunjang medik?

3. Apakah petugas sudah menulis diagnosa, pengobatan dan

tindakan?

4. Apakah ada pelayanan integrasi?

5. Apakah petugas di pelayanan gigi sudah melengkapi

odontogram?

6. Apakah ada informed consent?

Jml JawabanYA
Tingkat Kepatuhan = x 100%
Jml JawabanYA dan Tidak