SURAT PENGANTAR SKRINING

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:

Nama : ________________________
Umur : _
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No karu JKN : ______
Alamat :
No Legalisasi :

Mohon agar dilakukan pemeriksaan skrining. Adapun yang kami inginkan adalah pemeriksaan*:
1. Skrining DM (Pemeriksaan GDP dan GD2PP)
2. IVA
3. Papsmear
Keterangan :

, Tgl Bulan Tahun _

Dokter yang Mengirim,

Tanda Tangan

Nama Lengkap
Keterangan:
*) Lingkari salah satu pilihan