LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/2002
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL: 14 JUNI 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TINGKAT ..............................
Nomor : 860.1/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Fungsional Perawat :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan Formal
2 Pendidikan latihan dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

B. Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan

C. Pengembangan Profesi
D. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan Keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :
 KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRANVII : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TINGKAT ..............................
Nomor : 860.2/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Bidan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan dan memperoleh gelar/ ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
3 Pendidikan dan pelatihan prajabatan
B. Pelayanan Kebidanan
C. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Unsur Penunjang Kebidanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER TINGKAT ..............................
Nomor : 860.3/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Apoteker :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
farmasi mendapatkan STTPP/Sertifikat
3 Pendidikan pelatihan prajabatan mendapatkan
STTPP atau Sertifikat
B. Pekerjaan Kefarmasian
C. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan Apoteker
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
 Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN VI : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 611/MENKES/PB/VIII/2006
NOMOR : 20 TAHUN 2006
TANGGAL: 8 AGUSTUS 2006

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TINGKAT ..............................
Nomor : 860.4/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Pranata Laboratorium Tenaga Kesehatan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
laboratorium kesehatan dan memperoleh surat
tanda tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) atau
sertifikat

B. Kegiatan Pelayanan Laboratorium Kesehatan

C. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Pranata Laboratorium Kesehatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
 Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1114/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 27 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ASISTEN APOTEKER TINGKAT ..............................
Nomor : 860.5/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Asisten Apoteker :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
farmasi mendapatkan STTPP/Sertifikat
3 Pendidikan pelatihan prajabatan mendapatkan
STTPP atau Sertifikat
B. Pekerjaan Kefarmasian
C. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan
Tugas Asisten Apoteker
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KESOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL: 8 MEI 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TINGKAT ..............................
Nomor : 860.6/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Fungsional Sanitarian :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

kesehatan lingkungan dan mendapatkan Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
atau sertifikat

B. Kegiatan Penyehatan Lingkungan

C. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Penunjang Tugas Sanitarian
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Fungsional Perawat Gigi :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan Formal
2 Pendidikan latihan dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)

B. Pelaksanaan Pelayanan asuhan kesehatan

Gigi dan mulut
C. KegiatanPengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan Perawat Gigi
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan d: Muara Bungo
Pada Tangga:

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Dokter :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional bidang
kesehatan mendapatkan STTPP/Sertifikat
B. Pelayanan Kesehatan
C. Pengembangan Profesi
D. Pengabdian pada Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Dokter
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Dokter Gigi :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan formal
2 Pendidikan dan pelatihan fungsiona
kesehatan mendapatkan STTPP/Sert
3 Pendidikan pelatihan prajabatan
STTPP atau Sertifikat
B. Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
C. Pengembangan Profesi
D. Pengabdian pada Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Dokter
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
Ditetapkan d: Muara Bungo
Pada Tangga:

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL: 16 AGUSTUS 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TINGKAT AHLI
Nomor : 860.10/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2017
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama : Refnita, SKM, RD
NIP : 196702081990012001
Nomor Seri KARPEG : F. 156561
Tempat dan Tanggal Lahir : Bukittinggi, 08 Februari 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Jur. Gizi S1 Kesmas
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Tk.I/IIId/01 Oktober 2014
Jabatan Fungsional Nutrisionis : Nutrisionis Muda
Masa Kerja Golongan Lama : 24 tahun 06 bulan
Baru : 25 tahun 00 bulan
Unit Kerja : RSUD H. Hanafie Muara Bungo
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar 100.000 0.000 100.000

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 0.000 0.000 0.000
Pelatihan (STTPL)

B. Pelayanan gizi, makanan dan dietetik 307.476 18.952 326.428

C. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 407.476 18.952 426.428
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Nutrisionis 14.875 0.875 15.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.875 0.875 15.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 422.351 19.827 442.178
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN : Nutrisionis Madya
PANGKAT : Pembina /Golongan IVa dengan Angka Kredit 442,178
TMT : 01 April 2018
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal : Januari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. H. SYAFARUDDIN, MPH
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196709302002121001
1. Nutrisionis yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL: 16 AGUSTUS 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TINGKAT AHLI
Nomor : 860.10/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 01 JULI S/D 31 DESEMBER 2017
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama : Neni Dwi Wulandari, S.Gz. RD
NIP : 198407162009042004
Nomor Seri KARPEG : Q. 337686
Tempat dan Tanggal Lahir : Blitas, 16 Juli 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S.1 Gizi
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda / IIIa01 April 2015
Jabatan Fungsional Nutrisionis : Nutrisionis Pertama
Masa Kerja Golongan Lama : 06 tahun 03 bulan
Baru : 25 tahun 00 bulan
Unit Kerja : RSUD H. Hanafie Muara Bungo
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar 100.000 0.000 100.000

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 8.000 1.000 9.000
Pelatihan (STTPL)

B. Pelayanan gizi, makanan dan dietetik 28.032 9.463 37.495

C. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 136.032 10.463 146.495
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Nutrisionis 6.500 0.500 7.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.500 0.500 7.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 142.532 10.963 153.495
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN : Nutrisionis Pertama
PANGKAT : Penata Muda Tk I /Golongan IIIb dengan Angka Kredit 153,495
TMT : 01 April 2018
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal : Januari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. H. SYAFARUDDIN, MPH
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196709302002121001
1. Nutrisionis yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 TAHUN 2001
TANGGAL: 16 AGUSTUS 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS TINGKAT ..............................
Nomor : 860.11/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Fungsional Nutrisionis :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

pelayanan gizi, makanan dan dietetik dan
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
B. Pelayanan gizi, makanan dan dietetik
C. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Nutrisionis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
 Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL: 20 JANUARI 2003

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER TINGKAT ..............................
Nomor : 860.12/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Fungsional Radiografer :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah / gelar

2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang

radiologi dan imejing dan mendapatkan Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
B. Kegiatan pelayanan radiologi dan imejing
C. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Radiografer
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
 Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
2. Pimpinan Init Kerja yang bersangkutan;
3. Sekretaris Tim Penilai;
4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit.
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
NOMOR : 168 TAHUN 2001
TANGGAL: 30 MARET 2001

PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL ADMINISTRATOR KESEHATAN TINGKAT ..............................
Nomor : 860.13/ /Dinkes

INSTANSI : DINAS KESEHATAN MASA PENILAIAN TGL : 1 JANUARI S/D 31 JULI 2012
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Administrator Kesehatan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Administrasi Kesehatan dan memperoleh surat
tanda tamat pendidikan dan latihan (STTPL)

B. Kegiatan Pelayanan Administrasi Kesehatan

C. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas administrasi
kesehatan

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
 Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
1. Bidan yang bersangkutan;
NO KETERANGAN PERORANGAN
I Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat :
Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
Unit Kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNIT
Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5
II 1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan
memperoleh surat tanda tamat Pendidikan dan
Latihan ( STTPL )

B. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyakarat

C. Pengembangan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN :
PANGKAT :
TMT :
Ditetapkan di : Muara Bungo
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BUNGO

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN UP Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
dr. Hj. Nurfa Usdiaty, M.Kes.
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 196009111989102001
 1 perawat 1
2 bidan 2
3 apoteker 3
4 pranata laboratorium 4
5 asisten apoteker 5
6 sanitarian 6
7 perawat gigi 7
8 dokter 8
9 dokter gigi 9
10 nutrisionis 10
11 fisioterapi 11
12 radiologi 12
13 adminkes 13
14 penyuluh kesehatan 14
15 refraksi optisi 15
CEKLIS BAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
JABATAN FUNGSIONAL :

LAP. DUPAK/
NO NAMA JABATAN PERIODE BCP LAP. HARIAN BULANAN SEMESTERA
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FC.PAK FC.SK
BUKTI FISIK KET.
TERAKHIR TERAKHIR