PEMERINTAH KABUPATEN GARUT PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SUKARAME UPT PUSKESMAS SUKARAME
JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut JL. S. Parman Desa Purbayani Kecamatan Caringin Kab. Garut
Email : puskesmassukarame08@yahoo.co.id Email : puskesmassukarame08@yahoo.co.id
PERINCIAN BIAYA PERAWATAN PASEN RAWAT INAP PERINCIAN BIAYA PERAWATAN PASEN RAWAT INAP
Tanggal : ........................................ Tanggal : ........................................
Sesuai PERBUB NO: 1172 TAHUN 2015 Sesuai PERBUB NO: 1172 TAHUN 2015

Nama Pasien : ................................ Umur : ....................... Nama Pasien : ................................ Umur : .......................
Alamat : .................................. Pekerjaan : ....................... Alamat : .................................. Pekerjaan : .......................
Tanggal Masuk : .................................. Tanggal Keluar : ....................... Tanggal Masuk : .................................. Tanggal Keluar : .......................
No BPJS/KIS : .............................................................................................................. No BPJS/KIS : ..............................................................................................................

PERINCIAN BIAYA PERINCIAN BIAYA

1. Pendaftaran : ..... X Rp: 10.000 Rp:................. 11. Pendaftaran : ..... X Rp: 10.000 Rp:.................
2. Biaya Perawatan : ..... hr X Rp: 120.000 Rp:................. 12. Biaya Perawatan : ..... hr X Rp: 120.000 Rp:.................
3. Suntikan : ..... X Rp: 5.000 Rp:................. 13. Suntikan : ..... X Rp: 5.000 Rp:.................
4. Visite : ....... X Rp: 25.000 Rp:................. 14. Visite : ....... X Rp: 25.000 Rp:.................
5. Pemasangan Infus : ...... X Rp: 20.000 Rp:................. 15. Pemasangan Infus : ...... X Rp: 20.000 Rp:.................
6. Oxygen (02) (liter/jam) : ...... X Rp: ................ Rp:................. 16. Oxygen (02) (liter/jam) : ...... X Rp: ................ Rp:.................
7. Lavement : ...... X Rp: 20.000 Rp:................. 17. Lavement : ...... X Rp: 20.000 Rp:.................
8. Observasi per jam : ...... X Rp: 20.000 Rp:................. 18. Observasi per jam : ...... X Rp: 20.000 Rp:.................
Penunjang Diagnostik Penunjang Diagnostik
9. E K G : ...... X Rp: 60.000 Rp:.................. 19. E K G : ...... X Rp: 60.000 Rp:..................
10. Laboratorium : ....... X Rp: ............. Rp:.................. 20. Laboratorium : ....... X Rp: ............. Rp:..................
Obat dan Biaya Lain : ....... X Rp: ............. Rp: ................. Obat dan Biaya Lain : ....... X Rp: ............. Rp: .................
1. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp: ................. 6. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp: .................
2. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:.................. 7. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:..................
3. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:.................. 8. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:..................
4. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:.................. 9. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:..................
5. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:.................. 10. ................................................... : ....... X Rp: ............. Rp:..................

JUMLAH Rp: ................ JUMLAH Rp: ................

Sukarame , ......................... Sukarame , .........................
Penyetor Bendahara Penerimaan Penyetor Bendahara Penerimaan

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NIP : NIP :