RINCIAN TINDAKAN SEDERHANA

PUSKESMAS WAETUNO

o Nama : Tgl Masuk :

o Umur : Tgl Keluar :
o J/K : No. Kartu :
o Alamat : Diagnosa :
Kriteria Tindakan
ʘ Konsul dr. UGD Rp. 15.000/Kali Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Debridemen, Cross Insisi
Eksplorasi Benda Asing Rp. 25.000 Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Tindakan Kateterisasi Rp. 20.000/kali Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Hecting : - 1-5 17.500/hect ( ....... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 6-10 15.000/hect ( ....... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 11-15 12.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 16-20 10.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 21-25 7.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 26 ke atas 5.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Sterilisasi Alat & BHP/20.000/Px
ʘ Observasi UGD : 50.000/Px . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- Inj : 10.000/amp. : . . . . . . . ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
1. ................................... Rp. . . . . . . . . . . . . . .
2. ................................... Rp. . . . . . . . . . . . . . .

TOTAL Rp. . . . . . . . . . . . . . .

Pemeriksa Pasien/Keluarga Pasien

.......... ...................
 RINCIAN TINDAKAN SEDERHANA RINCIAN TINDAKAN SEDERHANA
PUSKESMAS WAETUNO PUSKESMAS WAETUNO

Nama : Tgl Masuk : Nama : Tgl Masuk :

Umur : Tgl Keluar : Umur : Tgl Keluar :
J/K : No. Kartu : J/K : No. Kartu :
Alamat : Diagnosa : Alamat : Diagnosa :
Kriteria Tindakan Kriteria Tindakan
ʘ Konsul dr. UGD Rp. 15.000/Kali Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Konsul dr. UGD Rp. 15.000/Kali Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Debridemen, Cross Insisi ʘ Debridemen, Cross Insisi
Eksplorasi Benda Asing Rp. 25.000 Rp. . . . . . . . . . . . . Eksplorasi Benda Asing Rp. 25.000 Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Tindakan Kateterisasi Rp. 20.000/kali Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Tindakan Kateterisasi Rp. 20.000/kali Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Hecting : - 1-5 17.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . ʘ Hecting : - 1-5 17.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 6-10 15.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 6-10 15.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 11-15 12.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 11-15 12.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 16-20 10.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 16-20 10.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 21-25 7.500/hect ( ......) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 21-25 7.500/hec ( ......) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 26 ke atas 5.000/hect ( ..... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 26 ke atas 5.000/hect ( ..... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Sterilisasi Alat & BHP/20.000/Px ʘ Sterilisasi Alat & BHP/20.000/Px
ʘ Observasi UGD : 50.000/Px . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Observasi UGD : 50.000/Px . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .
- Inj : 10.000/amp. : . . . . . ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . - Inj : 10.000/amp. : . . . . . ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . .
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .

TOTAL Rp. . . . . . . . . . . . . TOTAL Rp. . . . . . . . . . . . .

Sarana: Rp. ..................... Pelayanan : Rp. ......................... Sarana: Rp. ..................... Pelayanan : Rp. .........................

Pemeriksa Pasien/Keluarga Pasien Pemeriksa Pasien/Keluarga Pasien

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RINCIAN TINDAKAN SEDERHANA RINCIAN TINDAKAN SEDERHANA

PUSKESMAS WAETUNO PUSKESMAS WAETUNO

Nama : Tgl Masuk : Nama : Tgl Masuk :

Umur : Tgl Keluar : Umur : Tgl Keluar :
J/K : No. Kartu : J/K : No. Kartu :
Alamat : Diagnosa : Alamat : Diagnosa :
Kriteria Tindakan Kriteria Tindakan
ʘ Konsul dr. UGD Rp. 15.000/Kali Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Konsul dr. UGD Rp. 15.000/Kali Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Debridemen, Cross Insisi ʘ Debridemen, Cross Insisi
Eksplorasi Benda Asing Rp. 25.000 Rp. . . . . . . . . . . . . Eksplorasi Benda Asing Rp. 25.000 Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Tindakan Kateterisasi Rp. 20.000/kali Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Tindakan Kateterisasi Rp. 20.000/kali Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Hecting : - 1-5 17.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . ʘ Hecting : - 1-5 17.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 6-10 15.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 6-10 15.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 11-15 12.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 11-15 12.500/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 16-20 10.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 16-20 10.000/hect ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 21-25 7.500/hect ( ......) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 21-25 7.500/hect ( ......) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
- 26 ke atas 5.000/hect ( ..... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . . - 26 ke atas 5.000/hect ( ..... ) Rp. . . . . . . . . . . . . . .
ʘ Sterilisasi Alat & BHP/20.000/Px ʘ Sterilisasi Alat & BHP/20.000/Px
ʘ Observasi UGD : 50.000/Px . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Observasi UGD : 50.000/Px . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .
ʘ Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . ʘ Obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .
- Inj : 10.000/amp. : . . . . . ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . . - Inj : 10.000/amp. : . . . . . ( ...... ) Rp. . . . . . . . . . . . .
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rp. . . . . . . . . . . . .

TOTAL Rp. . . . . . . . . . . . . TOTAL Rp. . . . . . . . . . . . .

Sarana: Rp. ..................... Pelayanan : Rp. ......................... Sarana: Rp. ..................... Pelayanan : Rp. .........................

Pemeriksa Pasien/Keluarga Pasien Pemeriksa Pasien/Keluarga Pasien

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