PERJALANAN/PERKEMBANGAN PENYAKIT

PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN

Nomor Rekam Medik
Nama Pasien :

Sex: Umur : Kelas : Perawatan :

Perintah Dokter dan Pengobatan

Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Tanda Tangan Dokter
dan tindakan
 CATATAN BIDAN/PERAWAT

Nomor Rekam Medik Nomor Rekap Medis

Nama Pasien : Kelas :

Umur : Jenis Kelamin : Tgl : Kelas :

Tanda Tangan
Tgl/Jam Implementasi
Bidan/Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAETUNO
Jln. dr. Soetomo Desa Waelumu Kec. Wangi-Wangi 93791

NO.RM :

ANAMNESIA Tanggal :

Nama Lengkap : Laki-Laki/Perempuan:

Tempat Tanggal Lahir : Umur :
Dokter yang Mengabdi : 1. Kelas :
2.

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESIA :

tanda utama : Nadi : X/menit

suhu : °C
pernapasan : X/menit
Tekanan Darah : mmHg
DIAGNOSA

THERAPY :