SURAT PERNYATAAN

Nomor : 445 / 185.a / VIII / 2014

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE RUMANI
NIP : 19581231 198106 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Waetuno
Unit Organisasi : Puskesmas Waetuno UPTD Puskesmas Wangi-wangi
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : WA RATIANA
Tempat/Tgl.Lahir : Waelumu, 31 Desember 1972
Pendidikan/Jurusan : SMA
Unit Kerja : Puskesmas Waetuno
Alamat : Desa Waelumu, Kec. Wangi-Wangi

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 07 Januari 2005 sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Wangi-Wangi, 13 Agustus 2014

SAKSI-SAKSI:

1. SAKSI PNS 1 (satu) ORANG Yang membuat pernyataan

ENI MASWAR, AMG. WA ODE RUMANI

NIP. 19740523 199403 2 003 NIP. 19581231 198106 2 005

2. SAKSI TENAGA HONORER

SENIOR 1 (satu) ORANG

WA ODE ROHANI