PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

KECAMATAN WANGI-WANGI
DESA PATUNO
Jln. Poros Desa Patuno, No. ….. Telp. (0404) …… Kec. Wangi-Wangi 93791

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor.

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Patuno Kecamatan Wangi-
Wangi, Kabupaten Wakatobi menerangkan bahwa :

Nama : ALIMUDIN

NIK : 740701.110272.0001

Tempat/Tanggal Lahir : Patuno, 11 Februari 1972

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan :-

Alamat : Lingkungan Limbotonga, Desa Patuno Kec.Wangi-

Wangi

Adalah sebagai Kepala Keluarga dengan Nomor Kartu Keluarga 7407013101085613,

bersama seluruh anggota keluarganya dinyatakan telah kehilangan Katu Jaminan
Kesehatan (Jamkesmas). Beserta ini Kami Lampirkan fotokopi Kartu Keluarga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patuno, 2014

a.n Kepala Desa

Sekretaris Desa Patuno

JUHDIN
Nip. 19750920 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI
DESA PATUNO
Jln. Poros Desa Patuno, No. ….. Telp. (0404) …… Kec. Wangi-Wangi 93791

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor.

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Patuno Kecamatan Wangi-
Wangi, Kabupaten Wakatobi menerangkan bahwa :

Nama : LA SINI

NIK : 740701.010776.0126

Tempat/Tanggal Lahir : Patuno, 01 Juli 1976

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan :-

Alamat : Lingkungan Limbotonga I, Desa Patuno Kec.Wangi-

Wangi

Adalah sebagai Kepala Keluarga dengan Nomor Kartu Keluarga 7407013101085642,

bersama seluruh anggota keluarganya dinyatakan telah kehilangan Katu Jaminan
Kesehatan (Jamkesmas). Beserta ini Kami Lampirkan fotokopi Kartu Keluarga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patuno, 2014

a.n Kepala Desa

Sekretaris Desa Patuno

JUHDIN
Nip. 19750920 200604 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
KECAMATAN WANGI-WANGI
DESA PATUNO
Jln. Poros Desa Patuno, No. ….. Telp. (0404) …… Kec. Wangi-Wangi 93791

SURAT KETERANGAN HILANG

Nomor.

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Patuno Kecamatan Wangi-
Wangi, Kabupaten Wakatobi menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah sebagai Kepala Keluarga dengan Nomor Kartu Keluarga ……………………………….

bersama seluruh anggota keluarganya dinyatakan telah kehilangan Katu Jaminan
Kesehatan (Jamkesmas). Beserta ini Kami Lampirkan fotokopi Kartu Keluarga.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Patuno, 2014

a.n Kepala Desa

Sekretaris Desa Patuno

JUHDIN
Nip. 19750920 200604 1 015