PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jalan Tubagus Manuk No. 1 Desa Buntu Kecamatan Ligung-Majalengka Kode Pos 45456

SURAT KETERANGAN TDAK MAMPU

Nomor : 470/ /Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUSILAWATI
NIK : 3210164109880021
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka,01-09-1988
Status Perkawinan : Kawin
Nam Suami : ITA ROSITA
Alamat : Dusun Repeh Rapih RT.002/RW.004 Desa Buntu Kecamatan
Ligung Kabupaten Majalengka

Orang tersebut adalah benar warga Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka, yang
menurut data dan sepengetahuan kami merupakan keluarga tidak mampu serta tidak memiliki
Jaminan Kesehatan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam pelayanan
Jampersal

Buntu, 10 Juli 2020

Mengetahui, Kepala Desa Buntu
Camat Ligung

(...................................................) H. MAMAT RAHMAT HIDAYAT, S.SI

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LIGUNG
KANTOR KEPALA DESA BUNTU
Jalan Tubagus Manuk No. 1 Desa Buntu Kecamatan Ligung-Majalengka Kode Pos 45456

SURAT KETERANGAN TDAK MAMPU

Nomor : 470/ /Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten
Majalengka.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Bayi Nyonya SUSILAWATI

Nama/NIK Ibu : SUSILAWATI / 3210164109880021
Nama/ NIK Ayah : ITA ROSITA / 3210161202830001
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : Dusun Repeh Rapih RT.002/RW.004 Desa Buntu Kecamatan
Ligung Kabupaten Majalengka

Orang tersebut adalah benar warga Desa Buntu Kecamatan Ligung Kabupaten Majalengka, yang
menurut data dan sepengetahuan kami bersasal dari keluarga tidak mampu serta tidak memiliki
Jaminan Kesehatan
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam pelayanan
Jampersal

Buntu, 10 Juli 2020

Mengetahui, Kepala Desa Buntu
Camat Ligung

(...................................................) H. MAMAT RAHMAT HIDAYAT, S.SI