PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PACET
DESA MARUYUNG
Jalan Raya Pacet No. 266 Telp. (022) 85962256 - 40385

SURAT KETERANGAN
Nomor : 463.4 / 197 / IV / 2019

Kepala Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung dengan ini

menerangkan bahwa :
No. KTP / KK :
Nama : DIKI HARYADIAWAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal lahir : Bandung, 05-01-1994
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Bojong Rt 01 Rw 08 Desa Maruyung
Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung.

Benar penduduk Desa Kami sesuai alamat di atas.

Berdasarkan keterangan dari Ketua RT/RW setempat serta penelitian dari Tim Komisi
dilapangan yang terdiri dari Kasi Pemberdayaan Masyarakat, PSM Desa Maruyung Kecamatan
Pacet Kabupaten Bandung bahwa orang tersebut diatas dalam kehidupan sosial ekonominya
lemah serta tidak mampu dan sangat memerlukan bantuan pihak lain baik intansi terkait baik
Swasta maupun pemerintah.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik dari semua pihak kami ucapkan
terima kasih.

Maruyung, 11 Desember 2019

KEPALA DESA MARUYUNG

UYET SOLIHIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN PACET
DESA MARUYUNG
Jalan Raya Pacet No. 266 Telp. 5950711 - 40385
 SURAT KERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 463.4 / 20 / II / Pemdes-2014

Kepala Desa Maruyung Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : AI RINA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal lahir : Bandung,06-08-1968
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Jln.Cagak RT.01/03 Desa Maruyung
Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung.

Benar penduduk Desa Kami sesuai alamat di atas.

Berdasarkan keterangan dari Ketua RT/RW setempat serta penelitian dari Tim Komisi
dilapangan yang terdiri dari Kasi Pemberdayaan Masyarakat, PSM Desa Maruyung Kecamatan
Pacet Kabupaten Bandung bahwa orang tersebut diatas dalam kehidupan sosial ekonominya
lemah serta tidak mampu dan sangat memerlukan bantuan pihak lain.

Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

“ Pengajuan Untuk Mengikuti Operasi Katarak Bhakti Sosial Di Rumah

Sakit Mata Cicendo Bandung “

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik dari semua pihak kami ucapkan
terima kasih.

Menyetujui :
KETUA RT 01 KETUA RW 03 Maruyung, 5 Pebruari 2014
KEPALA DESA MARUYUNG

KANA Spd D HIDAYAT UYET SOLIHIN

Nomor : 463.4 / 70 / II / Pemdes-2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIA YULIANA
Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat Tanggal lahir : Bandung, 08-08-1985
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
No. KTP/NIK : 3204304808850033
Alamat : Kp. Lemburawi RT.02/08 Desa Maruyung
Kecamatan Pacet Kabupaten Bandung.

Benar penduduk Desa Kami sesuai alamat di atas.

Berdasarkan keterangan dari Ketua RT/RW setempat seta penelitian dari tim komisi
di lapangan bahwa orang tersebut di atas dalam kehidupan sosial ekonominya lemah serta tidak
mampu dan sangat memerlukan bantuan pihak lain.

Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan membuat Akta Kelahiran.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik dari semua pihak kami
ucapkan terima kasih.
Maruyung, 29 Oktober 2012
KEPALA DESA MARUYUNG

UYET SOLIHIN