RT : 022

RW : 006
Desa : Nagarapageuh
Kecamatan : Panawangan
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No. 470./ 06 /RT.022/RW.006/VIII/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 022 / RW 006 Desa Nagarapageuh,
Kecamatan Panawangan, Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap : MIMIN KUSMIATI
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 30-01-1979
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Cerai Tercatat
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Pendidikan : SLTP Sederajat
9. Alamat : Dusun Gardu RT 022 RW 006 Desa Nagarapageuh
Kec. Panawangan Kab. Ciamis
10. No. KTP : 3175097001791001
11. No. KK : 3207101508220002
12. Anggota Keluarga : - orang
Jenis
Status
No Nama Kelami Tempat / Tanggal Lahir Keterangan
n L/P Perkawinan
1. SITI KHOLIPAH P Ciamis, 08-06-1993 Kawin
2. IIP HERMANSYAH L Ciamis, 25-05-2014 Belum Kawin
HANIF MAQIL
3. L Ciamis, 31-07-2022 Belum Kawin
HAFIZHAN

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga kami yang bertempat tinggal di alamat
tersebut dan tergolong keluarga tidak mampu/ekonomi lemah.
Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk keperluan pembuatan kartu KIS
(Kartu Indonesia Sehat)
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua RW 006 Ketua RT 022

YAYAN SOPYAN GANI SUGANDI

Mengetahui,
Kepala Desa Nagarapageuh

YOYO SUPARYO, SE

()
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANAWANGAN
DESA NAGARAPAGEUH
Alamat : Jalan Panawangan-Kawunglarang No. 62
e-mail : pemdes.nagarapageuh@gmail.com
NAGARAPAGEUH
Kode Pos 46255

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 470. / 43 –Ds.03 / VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nagarapageuh

Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

Nama : MIMIN KUSMIATI

NIK : 3175097001791001
No. KK : 3207101508220002
Tempat Tgl Lahir : Ciamis, 30-01-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Gardu RT 022 RW 006 Desa Nagarapageuh
                               Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis

Adalah benar warga Desa Nagarapageuh yang dalam pengamatan kami adalah
keluarga tidak mampu berdasarkan Surat dari RT 022 RW 006 Dusun Gardu
Desa Nagarapageuh Reg. 470./ 06 /RT.022/RW.006/VIII/2022. Dan Surat
Keterangan tidak mampu ini dipergunakan untuk keperluan pembuatan kartu KIS
(Kartu Indonesia Sehat)

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nagarapageuh, 16 Agustus 2022

Mengetahui,
Camat Panawangan Kepala Desa Nagarapageuh

__________________ YOYO SUPARYO, SE

NIP

()
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANAWANGAN
DESA NAGARAPAGEUH
Alamat : Jalan Panawangan-Kawunglarang No. 62
e-mail : pemdes.nagarapageuh@gmail.com
NAGARAPAGEUH
Kode Pos 46255

SURAT KETERANGAN PERBEDAAN TAHUN LAHIR

Nomor : 139/ 61 –Ds.03/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nagarapageuh

Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis dengan ini menerangkan bahwa :

Na m a : INAH SARINAH
Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 14-01-1952
NIK : 3207105401520001
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kaom RT 005 RW 002 Desa Nagarapageuh
Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis

Bahwa berdasarkan pengakuan orang tersebut diatas Tahun Lahirnya adalah

Tahun 1960.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarya, dan kepada yang
berkepentingan mohon menjadi maklum adanya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nagarapageuh, 27 September 2022

Kepala Desa Nagarapageuh

YOYO SUPARYO, SE

(**) Formulir 1 Khusus Rumah Tempat Tinggal

Formulir 2 untuk Bangunan Perumahan/Ruko/Bangunan Jalan Protokol