PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : /2009/I/2024

Kepala Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : AI KOMALA

NIK : 321706.450477.0014
No. KK : 321706.011222.0003
Kelahiran : Bandung 05-04-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Mati
Alamat : Kp.Tamiang Resik RT.003 RW.001
Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar penduduk kami dan berdasarkan keterangan dari Ketua

RT/RW setempat bahwa betul-betul yang bersangkutan termasuk ke dalam
kategori keluarga tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk PERMOHONAN Keringanan

biaya untuk anaknya dibawah ini :

Nama Lengkap : SITI JULAEHA APRILYANI

NIK : 321706.560409.0001
Kelahiran : Bandung Barat 16-04-2009
Nama Sekolah : SMPN 3 NGAMPRAH

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Gadobangkong, 08 Januari 2024

KEPALA DESA GADOBANGKONG

Drs. AE TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : /2009/I/2024

Kepala Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : TUTI YULIANTI

NIK : 321706.600768.0005
No. KK : 321706.160321.0030
Kelahiran : Bandung 20-07-1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Hidup tercatat
Alamat : Kp.Bunisari RT.005 RW.011
Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar penduduk kami dan berdasarkan keterangan dari Ketua

RT/RW setempat bahwa betul-betul yang bersangkutan termasuk ke dalam
kategori keluarga tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keringanan biaya sekolah dan

Daftar KIP Sekolah Untuk anaknya dibawah ini :

Nama Lengkap : KHOERUNNISA KHONSA

NIK : 321706.451106.0007
Kelahiran : Bandung 05-11-2006
Nama Sekolah : SMKN 11 BANDUNG

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Gadobangkong, 10 Januari 2024

KEPALA DESA GADOBANGKONG

Drs. AE TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : /2009/I/2024

Kepala Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : DICCKY SUSILO H

NIK : 321706.180679.0015
No. KK : 321706.090108.0012
Kelahiran : Bandung 18-06-1979
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin Tercatat
Alamat : Jl.Haji Gopur RT.001 RW.002
Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar penduduk kami dan berdasarkan keterangan dari Ketua

RT/RW setempat bahwa betul-betul yang bersangkutan termasuk ke dalam
kategori keluarga tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk peralihan BPJS mandiri ke

BPJS KIS untuk dirinya dan anggota keluarganya.

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

WIDANENGSIH 321706.460680.0027 ISTRI
RIFKI HARDI 321706.050910.0001 ANAK
HERDIANSYAH

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Gadobangkong, 11 Januari 2024

KEPALA DESA GADOBANGKONG

Drs. AE TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : /2009/II/2024

Kepala Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : NINA MARLINA

NIK : 321706.560788.0015
No. KK : 321706.251018.0014
Kelahiran : Bandung 16-07-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp.Babakan Cianjur RT.001 RW.007
Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar penduduk kami dan berdasarkan keterangan dari Ketua

RT/RW setempat bahwa betul-betul yang bersangkutan termasuk ke dalam
kategori keluarga tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk Pengaktifan KIS APBD dan

Keringanan biaya Rumah sakit di Rumah Sakit Kharisma Cimareme

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Gadobangkong, 06 Februari 2024

KEPALA DESA GADOBANGKONG
Sekretaris Desa

RUSLI MUHAMAD ISMAIL, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : /2009/I/2024

Kepala Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : EDI JUNAEDI

NIK : 321706.090686.0006
No. KK : 321706.060814.0023
Kelahiran : Bandung, 09-06-1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin Tercatat
Alamat : Kp.Baru Bunisari RT.006 RW.005
Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar penduduk kami dan berdasarkan keterangan dari Ketua

RT/RW setempat bahwa betul-betul yang bersangkutan termasuk ke dalam
kategori keluarga tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keringanan biaya sekolah

Untuk anaknya dibawah ini :

Nama Lengkap : NAYSHA AL HUSNA

NIK : 321706.471114.0004
Kelahiran : Bandung Barat, 07-11-2014
Nama Sekolah : SDN BUNISARI

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Gadobangkong, 14 Januari 2024

KEPALA DESA GADOBANGKONG

Drs. AE TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN NGAMPRAH
DESA GADOBANGKONG
Jalan Raya Gadobangkong No.30 Telp (022) 6626852 Ngamprah 40552

SURAT KETERANGAN MASYARAKAT MISKIN

Nomor : /2009/II/2024

Kepala Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung

Barat dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : ARIP SETIAWAN

NIK : 321706.191077.0005
No. KK : 321706.100309.0011
Kelahiran : Garut 19-10-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin Tercatat
Alamat : Kp.Andir RT.004 RW.002
Desa Gadobangkong Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat

Benar-benar penduduk kami dan berdasarkan keterangan dari Ketua

RT/RW setempat bahwa betul-betul yang bersangkutan termasuk ke dalam
kategori keluarga tidak mampu.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengajuan PKH dan BPJS

Untuk Dirinya dan anggota keluarganya dibawah ini :

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

ENI ROHAENI 321706.590470.0008 ISTRI
NAJUAN RAKA 321706.110908.0005 ANAK
FRATAMA
I
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagai bahan selanjutnya.

Gadobangkong, 23 Februari 2024

KEPALA DESA GADOBANGKONG

Drs. AE TAJUDIN