Model-Model N 2020 Perempuan

PELAKSANAAN NIKAH (WAJIB DIISI)..............
HURUF KECIL DIAWALI HURUF KAPITAL

1. HARI, TGL, BLN, THN, JAM : Minggu, 25 Juni 2023 Jam 08.00 WIB
3. TEMPAT/LOKASI NIKAH : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka
4. MAS KAWIN : Seperangkat Alat Shalat dan Perhiasan Emas 25 Gram
6. NAMA PEMOHON : MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ
JANGAN DIRUBAH !!! BAGIAN YANG DIISI
IDENTITAS CATIN PEREMPUAN

DESA : BOROGOJOL
KECAMATAN : LEMAHSUGIH
KABUPATEN : MAJALENGKA
Nomor Surat : 474.2/Des/ /05/2023
Tanggal Surat : Mei 2023
Kepala Desa/Lurah : Borogojol
Nama Kepala Desa : AMIR
CATIN
1 Nama lengkap : RINA AGUSTINA
2 NIK : 3210014308970021
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 03-08-1997
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Pendidikan Terakhir : S1
7 Agama : Islam
8 Pekerjaan : Karyawan Honorer
9 Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka
11 Status Pernikahan :
a
Laki-laki : jejaka, duda atau
beristri ke ..... :
b Perempuan : perawan atau Perawan
janda
:
12 Nama suami terdahulu :
IDENTITAS ORANG TUA CATIN

A. AYAH
1 Nama lengkap dan alias : AAN SUANDI
2 Bin : Oding
3 NIK : 3210010402700061
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 04-02-1970
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Pedagang
A. IBU
1 Nama lengkap dan alias : KOKOM
2 Binti : Samsudin
3 NIK : 3210015312720021
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 13-12-1972
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : PNS (Guru)
IDENTITAS CATIN LAKI-LAKI (DIISI UNTUK KEPERLUAN N2, N4, PERNYATAAN STATUS DAN ADON)
1 Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ

2 Bin : DRS. ADANG ABDURAHMAN
3 NIK : 3604010509960832
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Serang, 05-09-1996
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
8 Agama : Islam
9 Pekerjaan : PNS
10 Alamat : Bumi Agung Permai D 3 No 31 RT/RW 006/011 Desa Unyur Kecamatan Serang Kota Serang Prov. Banten
IDENTITAS WALI NIKAH

IDENTITAS WALI
1 Nama lengkap dan alias : AAN SUANDI
2 Bin : Oding
3 NIK : 3210010402700061
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 04-02-1970
6 Pendidikan Terakhir : SLTP
7 Agama : Islam
8 Pekerjaan : Pedagang
10 Hubungan Wali : Ayah Kandung
11 Sebab Wali : Nasab
IDENTITAS MANTAN SUAMI YANG MENINGGAL (HANYA DIISI BAGI JANDA MATI)
1 Nama lengkap dan alias
2 Binti
3 NIK
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Warganegara Indonesia
6 Agama Islam
7 Pekerjaan terakhir Wiraswasta
8 Alamat terakhir
9 Hari dan Tanggal meninggal dunia
10 Tempat meninggal dunia

Lampiran V Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan
Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : BOROGOJOL

KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/Des/ /05/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : RINA AGUSTINA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210014308970021
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 03-08-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Honorer
8. Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol
Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka
9. Status pernikahan
Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri :
a ke ....... : 0
b Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama istri terdahulu : 0
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : AAN SUANDI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210010402700061
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 04-02-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : KOKOM
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3210015312720021
Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 13-12-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS (Guru)
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Borogojol , Mei 2023
Kepala Desa/Lurah
AMIR
Lampiran VI Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N-2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Borogojol , Mei 2023
Kepada Yth.
Kepala/Penghulu KUA Kecamatan Lemahsugih
di
Lemahsugih
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ
Calon Istri : RINA AGUSTINA
Hari/Tanggal/Jam : Minggu, 25 Juni 2023 Jam 08.00 WIB
Tempat akad nikah : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan
Lemahsugih Kabupaten Majalengka
Mahar berupa apa & berapa : Seperangkat Alat Shalat dan Perhiasan Emas 25 Gram
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Pengantin
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasphoto
7. ...................................................
8. ...................................................
9. ...................................................
10. ...................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal ........................................ Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu
........................................... MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ

Lampiran VII Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N-3
Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Mekarwangi , 10 Desember 2019
Kepada Yth.
Kepala/Penghulu KUA Kecamatan Lemahsugih
di
Lemahsugih
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama :
Suami : ...........................................................................................................................
Istri : ...........................................................................................................................
Nomor dan tanggal penetapan :
Pengadilan Agama : ...........................................................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Pasphoto
5. ...................................................
6. ...................................................
7. ...................................................
8. ...................................................
9. ...................................................
10. ...................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal ........................................ Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu
........................................... MUHAMAD NOPI RAMDAN

Lampiran VIII Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N-4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
3 NIK : 3604010509960832
4 Tempat dan tanggal lahir : Serang, 05-09-1996
7 Agama : Islam
8 Pekerjaan : PNS
9 Alamat : Bumi Agung Permai D 3 No 31 RT/RW 006/011 Desa Unyur
Kecamatan Serang Kota Serang Prov. Banten
B. Calon Istri :
1 Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA
2 Binti : AAN SUANDI
3 NIK : 3210014308970021
4 Tempat dan tanggal lahir : Majalengka, 03-08-1997
6 Pendidikan Terakhir S1
7 Agama : Islam
9 Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Calon Suami Calon Istri
MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ RINA AGUSTINA

Lampiran IX Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
A. 1 Nama lengkap dan alias :AAN SUANDI
2 Bin :Oding
3 NIK :3210010402700061
4 Tempat dan tanggal lahir :Bandung, 04-02-1970
5 Kewarganegaraan :Indonesia
6 Agama :Islam
7 Pekerjaan :Pedagang
8 Alamat :Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan
B. 1 Nama lengkap dan alias : KOKOM
2 Binti : Samsudin
3 NIK : 3210015312720021
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : PNS (Guru)
8 Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan
adalah benar ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1 Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA
3 NIK : 3210014308970021
6 Agama : Islam
8 Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan
memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
3 NIK : 3604010509960832
4 Tempat dan tanggal lahir : Serang, 05-09-1996
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : PNS
8 Alamat : Bumi Agung Permai D 3 No 31 RT/RW 006/011 Desa Unyur Kecamatan
Serang Kota Serang Prov. Banten
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
AAN SUANDI KOKOM

Lampiran X Kep. Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N-6
KANTOR DESA/KELURAHAN : BOROGOJOL

KABUPATEN/KOTA : MAJALENGKA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.2/Des/ /05/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1 Nama lengkap dan alias : 0

2 Bin : 0
3 NIK : 0
4 Tempat dan tanggal lahir : 0
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan terakhir : Wiraswasta
8 Alamat terakhir : 0
telah meninggal dunia pada tanggal : 0

di : 0
yang bersangkutan adalah suami dari :
B. 1 Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA

3 NIK : 3210014308970021
6 Agama : Islam
8 Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Kepala Desa/Lurah
AMIR
Instruksi Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/1 Tahun 2015
SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

I. Nama lengkap dan alias : #NAME?
Bin : Oding
NIK : 3210010402700061
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 04-02-1970
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya adalah Wali Nasab / Hakim *) dari seorang
perempuan :
II. Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA
Binti : AAN SUANDI
NIK : 3210014308970021
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Hubungan Wali : Ayah Kandung

Sebab Wali : Nasab
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nomor : 474.2/Des/ /05/2023 Yang Menyatakan,
Mengetahui,
Kepala Desa Borogojol
materai 6000
AMIR #NAME?
Keputusan Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/I/142 Tahun 2014 Pasal 6 Butir 11
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA
Binti : AAN SUANDI
NIK : 3210014308970021
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Babakan Gintung, RT/RW 010/003 Desa Borogojol Kecamatan
Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan sekarang saya belum pernah menikah (perawan) dan
atau tidak terikat pada pernikahan.
Pernyataan ini saya buat guna memenuhi salah satu persyaratan untuk menikah dengan seorang laki-
laki yaitu :
Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ
Bin : DRS. ADANG ABDURAHMAN
NIK : 3604010509960832
Tempat dan tanggal lahir : Serang, 05-09-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Bumi Agung Permai D 3 No 31 RT/RW 006/011 Desa Unyur Kecamatan
Serang Kota Serang Prov. Banten
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
materai 6000
AMIR RINA AGUSTINA

Keputusan Dirjen Bimas Islam
Nomor : DJ.II/I/142 Tahun 2014 Pasal 6 Butir 11
SURAT PERNYATAAN JANDA MATI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA
Binti : AAN SUANDI
NIK : 3210014308970021
Tempat dan tanggal lahir: Majalengka, 03-08-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami saya :

Nama lengkap dan alias : 0
Bin : 0
Tempat dan tanggal lahir: 0
Pekerjaan terakhir : Wiraswasta
Alamat terakhir : 0
Telah meninggal dunia pada :

Hari dan tanggal : 0
Bertempat di : 0
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
materai 6000
AMIR RINA AGUSTINA

Model-Model N 2020 Perempuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model-Model N 2020 Perempuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PELAKSANAAN NIKAH (WAJIB DIISI)..............

HURUF KECIL DIAWALI HURUF KAPITAL

JANGAN DIRUBAH !!! BAGIAN YANG DIISI

IDENTITAS CATIN PEREMPUAN

IDENTITAS ORANG TUA CATIN

1 Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ

IDENTITAS WALI NIKAH

4 Tempat dan Tanggal Lahir

9 Hari dan Tanggal meninggal dunia

10 Tempat meninggal dunia

KANTOR DESA/KELURAHAN : BOROGOJOL

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Borogojol , Mei 2023

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Diterima tanggal ........................................ Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

........................................... MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ

Perihal : Permohonan Pencatatan Isbat Mekarwangi , 10 Desember 2019

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Pengadilan Agama : ...........................................................................................................................

Diterima tanggal ........................................ Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

........................................... MUHAMAD NOPI RAMDAN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Borogojol , Mei 2023

Calon Suami Calon Istri

MUHAMMAD DZAKY ALFAWWAZ RINA AGUSTINA

Borogojol , Mei 2023

AAN SUANDI KOKOM

KANTOR DESA/KELURAHAN : BOROGOJOL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1 Nama lengkap dan alias : 0

telah meninggal dunia pada tanggal : 0

yang bersangkutan adalah suami dari :

B. 1 Nama lengkap dan alias : RINA AGUSTINA

Borogojol , Mei 2023

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Hubungan Wali : Ayah Kandung

Borogojol , Mei 2023

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Borogojol , Mei 2023

AMIR RINA AGUSTINA

SURAT PERNYATAAN JANDA MATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa suami saya :

Telah meninggal dunia pada :

Borogojol , Mei 2023

AMIR RINA AGUSTINA

Anda mungkin juga menyukai