Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN TIRIS
DESA JANGKANG

SURAT KETERANGAN PINDAH


NOMOR: 18/462/407/09/XI.2001
470 / 467 /620

1. Nama lengkap : ANDRIK AGUS SUDIONO


2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI
3. Dilahirkan : PROBOLINGGO, 15-08-1996
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. Agama : ISLAM
6. Status perkawinan : BELUM KAWIN
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Pendidikan terakhir : MA
9. Alamat Asal : DESA JANGKANG
10. NIK KTP : 3513071508960003
11. Pindah ke :
Desa/kelurahan : CONDONG
Kecamatan : GADING
Kota/kabupaten : PROBOLINGGO
Provinsi : JAWA TIMUR
Pada tanggal : 02 NOVEMBER 2021
12. Alasan pindah : UNTUK MELAKSANAKAN AKAD NIKAH
Demikian Surat Keterangan ini kami Buat Untuk Di Pergunakan Sebagaimana Mestinya.

Jangkang, 02 November 2021


Yang bersangkutan PJ. Kepala Desa Jangkang

ANDRIK AGUS SUDIONO BUJI SLAMET

Anda mungkin juga menyukai