KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan PANDEYAN 01 August 2022

Kepada Yth.
Kepala KUA Kecamatan SIDOHARJO
Di SIDOHARJO

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : DERIK SANTOSO
Calon Istri : TRI HASTUTI
Hari/Tanggal/Jam : JUMAT, 23 SEPTEMBER 2022
Tempat Akad Nikah : BULAKREJO RT.01/10, SEMPUKEREP, SIDOHARJO

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopi KTP
4. Fotocopi akta kelahiran
5. Fotocopi kartu keluarga
6. Pasphoto 2x3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………………….
8. …………………………………………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………………………. Wassalam,

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/PPN PL

DERIK SANTOSO
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. 1. Nama lengkap dan alias : SARTU
2. Bin : POIKROMO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312201102610001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 11 FEBRUARI 1961
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERDAGANGAN
8. Alamat : KWANGSAN RT. 02/07, PANDEYAN, KEC. JATISRONO
:
B. 1. Nama lengkap dan alias : LARMI
2. Bin : TIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312206006660001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 20 JUNI 1966
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : KWANGSAN RT. 02/07, PANDEYAN, KEC. JATISRONO
:
Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari:
1. Nama lengkap dan alias : DERIK SANTOSO
2. Bin : SARTU
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312201312950001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 13 DESEMBER 1995
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : KWANGSAN RT. 02/07, PANDEYAN, KEC. JATISRONO
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : TRI HASTUTI
2. Binti : LARNO
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312145605960003
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 16 MEI 1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : BULAKREJO RT. 01/10, SEMPUKEREP, SIDOHARJO
Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
PANDEYAN 01 August 2022
Ayah/Wali/Pengampu Ibu/Wali/Pengampu

SARTU SULARMI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : PANDEYAN
KECAMATAN : JATISRONO
KABUPATEN/KOTA : WONOGIRI

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 472.21/794

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesuangguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : DERIK SANTOSO
2. Bin : SARTU
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312201312950001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 13 DESEMBER 1995
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : KWANGSAN RT. 02/07, PANDEYAN, KEC. JATISRONO
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki: Jejaka, Duda, atau : BELUM KAWIN
beristri ke ….
b. Perempuan: Perawan, Janda

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama lengkap dan alias : SARTU
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312201102610001
Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 11 FEBRUARI 1961
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PERDAGANGAN
Alamat : KWANGSAN RT. 02/07, PANDEYAN, KEC. JATISRONO

Dengan seorang perempuan :

Nama lengkap dan alias : LARMI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3312206006660001
Tempat dan Tanggal Lahir : WONOGIRI, 20 JUNI 1966
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KWANGSAN RT. 02/07, PANDEYAN, KEC. JATISRONO

Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANDEYAN, 01 Agustus 2022

Kepala Desa Pandeyan

SAKINO