SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Oleh karena S A K I T diagnosa ……………….., perlu diberikan I S T I R A H A T

Selama ………………. hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d
…………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
untuk semestinya.
Nama Jelas,

(………………………………)
NIP. …………………………