Jl. Ahmad Yani No.

200, Makamhaji, Kartasura Sukoharjo 57161

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………………………
Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga
perluistirahat selama …………………….. Hari, dari tanggal ……………………. s/d ……………………………
Diagnosa :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan diperlukan sebagaimana semestinya.

Surakarta, …………………………………………….
Dokter Pemeriksa

( dr. Tonan )