SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit Tarumajaya menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan medis pada tanggal ……………………..yang bersangkutan

dinyatakan berbadan sehat dan ……………………….
Surat keterangan ini di pergunakan untuk : …………………………
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
Denyut Nadi : menit
Suhu : ºC

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan semestinya.

Bekasi, ……………………..
Dokter Pemeriksa,

(………………………………….)
Sip : ………………………………………….