DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SINDANGKERTA

Jalan Raya Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kode Pos 43266

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : ……/PKM-SDK/….... / 2018

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang bersangkutan, bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dinyatakan ……………………… SAKIT ……………………………………………………………
Dan perlu istirahat selama …….. ( ………… ) hari, terhitung mulai tanggal …………………….......
Sampai dengan tanggal ………………………………
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk diketahui.
Sindangkerta, ……………………… 2018
Yang Memeriksa

dr. Maya Rogayanti

NIP: 197301092014122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SINDANGKERTA
Jalan Raya Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kode Pos 43266

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : ……/PKM-SDK/….... / 2018

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang bersangkutan, bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dinyatakan ……………………… SAKIT …………………………………………………………....
Dan perlu istirahat selama …….. ( ………… ) hari, terhitung mulai tanggal …………………………
Sampai dengan tanggal ………………………………
Demikian surat keterangn ini dibuat untuk diketahui.
Sindangkerta, ……………………… 2018
Yang Memeriksa

dr. Maya Rogayanti

NIP: 197301092014122002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SINDANGKERTA
Jalan Raya Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kode Pos 43266

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : ……/PKM-SDK/ ….... / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Kesehatan Puskesmas Sindangkerta, Kecamatan Pagelaran ,
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tersebut telah mendapatkan pemeriksaan dan dinyatakan dalam keadaan :

SEHAT - TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk kepentingan :
…………………………………………….

Tensi : MmHg Sindangkerta, …………………. 2018

BB : Kg Yang Memeriksa
Tb : Cm

dr. Maya Rogayanti

NIP: 197301092014122002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SINDANGKERTA
Jalan Raya Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kode Pos 43266

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO : ……/PKM-SDK/ ….... / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Petugas Kesehatan Puskesmas Sindangkerta, Kecamatan Pagelaran ,
Kabupaten Cianjur menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tersebut telah mendapatkan pemeriksaan dan dinyatakan dalam keadaan :

SEHAT - TIDAK SEHAT

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk kepentingan :
…………………………………………….

Tensi : MmHg Sindangkerta, …………………. 2018

BB : Kg Yang Memeriksa
Tb : Cm

dr. Maya Rogayanti

NIP: 197301092014122002