DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS DTP JATIRAHAYU

Jl.Poris Raya, RT 001/RW 018, Jatirahayu, Kec.Pondok Melati (021-8488737)

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 441......./......./PKM/.........

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Diberikan istirahat selama ………………... (…………..……...) hari terhitung mulai

tanggal ………………. s.d tanggal ………………………

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya

Bekasi, ………..,……….20……

NIP....................................
.

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

UPTD PUSKESMAS DTP JATIWARNA
Komplek PMI. Jl.Pelita Utama, Jatiwarna, Pondok Melati.(021)84991722

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 441......./......./PKM/.........

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama :.............................................................................................................................
Umur :.............................................................................................................................
Pekerjaan :.............................................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................................
Pada pemeriksaan hari ini menyatakan dalam keadaan :

SEHAT
Untuk Keperluan :..................................................................................................................
Berat Badan :.............Kg Tinggi Badan :...........Cm Tekanan Darah ................... mmHG

..........................,................................

NIP....................................................