PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUPUT
Jln.Pasar Parittiga Kecamatan Parittiga Kodepos 33362
Telp. (0715) 351631 email:pkmpuput.babar@gmail.com

INFORMED CHOICE

saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien :.......................................................
Tanggal Lahir/Umur :.......................................................
Jenis Kelamin :.......................................................
Alamat :.......................................................
No. KTP :.......................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan berupa :

................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Terhadap diri sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya :

Nama :.................................................................................(L/P)
Tanggal Lahir/Umur :.........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
No. KTP : .........................................................................................
No. Rekam Medis : .........................................................................................

Puput, 20
Dokter Perawat/Bidan Jaga Yang Membuat Pernyataan.

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUPUT
Jln.Pasar Parittiga Kecamatan Parittiga Kodepos 33362
Telp. (0715) 351631 email:pkmpuput.babar@gmail.com

PEMILIHAN TEMPAT RUJUKAN

saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
Umur : ......................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
No. KTP : ......................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

1. RSUD Sejiran Setason Muntok 7. RS Media Stania Pangkalpinang
2. RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang 8. RS Arsani Sungailiat
3. RSUD Depati Bahri Sungailiat 9. RSIA Muhaya Pangkalpinang
4. RSUP Ir. Soekarno Bangka Belitung 10. RSIA Dzakirah Pangkalpinang
5. RS Bhaktiwara Pangkalpinang 11. RSIA Rona Pangkalpinang
6. RS Bhakti Timah pangkalpinang 12. RS Siloam Pangkalpinang

Terhadap diri saya sendiri / istri / anak / ayah / ibu saya :

Nama : ......................................................
Umur/Tgl lahir : ......................................................
Alamat : ......................................................
No KTP : ......................................................
Nomor Rekam Medis : ......................................................

Puput, ....................20
Dokter Perawat/ Bidan Jaga Yang Membuat Pernyataan,

(...................) (............................) (....................................)