PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LALOLAE
Jl. Laloasee Kel. Lalolae Kec. Lalolae KP.93572

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA

Nomor : 445 / /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

No. Kartu Identitas : .........................................................................................

Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut :

1. Tajam Penglihatan :
Mata Kanan : ............................................ Dengan / Tanpa Kacamata
Mata Kiri : ............................................ Dengan / Tanpa Kacamata
2. Penglihatan Warna :
Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial ( Coret yang tidak perlu )
3. Catatan : ........................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................

Lalolae........................................2017

Dokter Yang Memeriksa,

(.........................................................)
NIP.