PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

PUSKESMAS UJUNG LERO

Jl. Penghibur No.1 Desa Lero, Kecamatan Suppa, Kode Pos 91272

FORM PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................

Umur / jenis Kelamin : ..............................................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................................

No. Bukti diri/KTP : ..............................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan berupa : RUJUKAN Ke ..............................................

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/Ayah/Ibu/Family Lainnya dengan ..........................................

Nama :

Umur/Kelamin : .............. Tahun/Bulan, Laki-laki/Perempuan

Alamat :

No. Bukti Diri : Kartu Keluarga : ...................................

KTP : ...................................

BPJS : ...................................

Dirawat di : ....................................................................................................................................................

No. Rekam Medik : ........................................................................................................................................

Yang tujuan, Sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas , serta resiko yang ditimbulkan t elah cukup dijelaskan
oleh Dokter/Perawat dan telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan / penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Ujung Lero, ...............................

Saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(.....................) (..............................) (............................)

 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS UJUNG LERO
Jl. Penghibur No.1 Desa Lero, Kecamatan Suppa, Kode Pos 91272

PELAKSANAAN MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Tanggal
Data Subjektif/Obyektif Tindakan Tanda tangan
/Jam

Petugas Yang Menerima Petugas Yang Mengirim