Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    agus dwi pitono
    384 tayangan1 halaman
    Formulir persetujuan/penolakan rujukan dari UPT Puskesmas Penanae Kota Bima meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani persetujuan atau penolakan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas puskesmas setelah mendapatkan informasi mengenai alasan, tujuan, sarana dan fasilitas pelayanan rujukan. Formulir tersebut meminta identitas pasien dan orang yang memberikan

    Deskripsi Asli:

    r

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir persetujuan/penolakan rujukan dari UPT Puskesmas Penanae Kota Bima meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani persetujuan atau penolakan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas puskesmas setelah mendapatkan informasi mengenai alasan, tujuan, sarana dan fasilitas pelayanan rujukan. Formulir tersebut meminta identitas pasien dan orang yang memberikan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    384 tayangan1 halaman

    Form Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    agus dwi pitono
    Formulir persetujuan/penolakan rujukan dari UPT Puskesmas Penanae Kota Bima meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani persetujuan atau penolakan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas puskesmas setelah mendapatkan informasi mengenai alasan, tujuan, sarana dan fasilitas pelayanan rujukan. Formulir tersebut meminta identitas pasien dan orang yang memberikan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA BIMA

    DINAS KESEHATAN
    UPT. PUSKESMAS PENANAE
    Jl. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima

    FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN


    Yang bertanda tangan di bawah ini:
    Nama : ______________________________________________________
    Jenis Kelamin : L/P *)
    Umur : __________ Bulan/Tahun
    Alamat : ______________________________________________________
    No. KTP : ______________________________________________________
    Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/keluarga dari *):
    Nama Pasien : ______________________________________________________
    Jenis Kelamin : L/P *)
    Umur : ______________________________________________________
    Alamat : ______________________________________________________
    Diagnosis : ______________________________________________________
    Telah memperoleh informasi, berupa:
    Alasan pasien untuk dirujuk
    Tujuan rujukan
    Sarana rujukan
    Fasilitas pelayanan rujukan

    Dengan ini menyatakan:

    SETUJU/MENOLAK *)
    Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas
    UPT Puskesmas Mpunda
    Dokter / Perawat / Bidan Yang Menbuat Pernyataan
    Saksi Saksi

    (____________) (____________) (____________) (____________)

    Ket: *) coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai