Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    KOva RevIanthy
    5 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut berisi formulir persetujuan atau penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Pangkalan Kerinci II ke fasilitas kesehatan rujukan. Formulir tersebut meminta informasi identitas pasien dan keluarga serta diagnosis medis, serta persetujuan atau penolakan pasien/keluarga untuk dirujuk ke fasilitas rujukan yang direkomendasikan oleh puskesmas.

    Deskripsi Asli:

    form

    Judul Asli

    Form-Persetujuan-Rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi formulir persetujuan atau penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Pangkalan Kerinci II ke fasilitas kesehatan rujukan. Formulir tersebut meminta informasi identitas pasien dan keluarga serta diagnosis medis, serta persetujuan atau penolakan pasien/keluarga untuk dirujuk ke fasilitas rujukan yang direkomendasikan oleh puskesmas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Form Persetujuan Rujukan

    Diunggah oleh

    KOva RevIanthy
    Dokumen tersebut berisi formulir persetujuan atau penolakan rujukan pasien dari Puskesmas Pangkalan Kerinci II ke fasilitas kesehatan rujukan. Formulir tersebut meminta informasi identitas pasien dan keluarga serta diagnosis medis, serta persetujuan atau penolakan pasien/keluarga untuk dirujuk ke fasilitas rujukan yang direkomendasikan oleh puskesmas.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS PANGKALAN KERINCI II
    KECAMATAN PANGKALAN KERINCI
    Jln. M. Yunus no. 71 Terusan Baru Kel. Pkl. Kerinci Barat
    Kode Pos 28381 Telp : 085263507171 Email : pkmkerinci2@gmail.com

    FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN


    Yang bertanda tangan di bawah ini:
    Nama : ________________________________________________________
    Jenis Kelamin : L/P *)
    Umur : ___________Bulan/Tahun
    Alamat : ________________________________________________________
    No. KTP : ________________________________________________________
    Bertindak atas diri saya sendiri/orang tua/keluarga dari *):
    Nama Pasien : ________________________________________________________
    Jenis Kelamin : L/P *)
    Umur : ________________________________________________________
    Alamat : ________________________________________________________
    Diagnosis : ________________________________________________________
    Telah memperoleh informasi, berupa:
     Alasan pasien untuk dirujuk
     Tujuan rujukan
     Sarana rujukan
     Fasilitas pelayanan rujukan

    Dengan ini menyatakan:

    SETUJU/MENOLAK *)
    Untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan yang direkomendasikan oleh petugas
    Puskesmas Pangkalan Kerinci II
    Dokter / Perawat / Bidan Yang Menbuat Pernyataan
    Saksi Saksi

    (____________) (____________) (____________) (____________)

    Ket: *) coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai