PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL
Jln. Raya Kendal - Jogorogo Desa/Kec. Kendal Kabupaten
Ngawi
 (0351) 730605 Kode Pos 63261
email:kendalpuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Ririn Pancawinanti
NIP : 197406162002122004
Jabatan : Dokter Puskesmas Kendal
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ________________________________
Umur : ___ Thn. (L/P)
Alamat : RT RW Dusun _______________
Desa _____________________________
Nomor Peserta : _________________________________
Untuk dirawat di Puskesmas Kendal.
Demikian surat Perintah ini dibuat untuk digunakan sebagimana mestinya.
Dokter Puskesmas Kendal

dr Ririn Pancawinanti
NIP 197406162002122004

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah inI, Dokter Puskesmas Kendal dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Peserta : _________________________________

Umur/ jenis kelamin : _____ thn. (L/P)
Alamat : RT RW Dusun _______________
Desa : _________________________________
Nomor Peserta : _________________________________
Status Peserta : P / I / A / Keluarga Tambahan
Diagnosa : _________________________________
Telah menjalani perawatan di ruang rawat inap Puskesmas Kendal mulai tanggal _____/____/2022
Sampai dengan ____/____/2022
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, ____/____/2022

Penderita/ keluarga Dokter Puskesmas Kendal

______________________ dr Ririn Pancawinanti

NIP 197406162002122004

Keterangan:

1. Menyerahkan Foto Copy KP JKN 3 lembar

2. Menyerahkan Foto Copy KTP JKN 3 lembar (yang masih berlaku)
3. Menyerahkan Foto Copy KK terbaru 3 lembar
4. Peserta yang belum mempunyai KTP menyertakan Akte Kelahiran.