PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL
Jln. Raya Kendal - Jogorogo Desa/Kec. Kendal Kabupaten Ngawi
( (0351) 730605 Kode Pos 63261
email:kendalpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah inI, Dokter Puskesmas Kendal dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Putri Eliza

Umur/ jenis kelamin : 19 Thn. (L/P)
Alamat : RT 02 RW 05 Dsn. Campurejo 2/5,
Ds. Karangrejo, Kendal
Diagnosa : GERD

Sedang menjalani perawatan di ruang rawat inap Puskesmas Kendal mulai tanggal 17
januari 2023 Sampai dengan 19 Januari 2023. Demikian surat keterangan ini dibuat
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 19/01/2023
Dokter Puskesmas Kendal

dr. Ririn Pancawinanti

NIP 197406162002122004
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDAL
Jln. Raya Kendal - Jogorogo Desa/Kec. Kendal Kabupaten Ngawi
( (0351) 730605 Kode Pos 63261
email:kendalpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan di bawah inI, Dokter Puskesmas Kendal dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Ayu Fitriani

Umur/ jenis kelamin : 24 Thn. (L/P)
Alamat : RT 08 RW 01 Dsn Basri 8/1,
Ds. Sidorejo, Kendal
Diagnosa : B24

Sudah menjalani perawatan di UGD Puskesmas Kendal dan dilakukan rujukan ke

RSUD Soeroto Ngawi. Karena keterbatasan biaya untuk itu meminta penundaan
pembayaran selama menjalankan perawatan dan biaya rujukan di UGD Puskesmas
Kendal dengan biaya sebesar Rp. 857.000 dan akan segera melakukan pembayaran
jika pasien sudah pulang dari RSUD. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 17/02/2023
Keluarga Pasien Dokter Puskesmas Kendal