PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI MENCIRIM
Jl. Purwo, Desa Sei Mencirim Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang
Email : puskesmasseimencirim@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : 924/SKD/ PUSK-SM/X/ 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Juliani Perangin-angin

NIP : 19730803 200701 2 016

Jabatan : Dokter Fungsional dengan tugas tambahan sebagai Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa pasien atas nama :

Nama : GLORIA SINUHAJI, SH.MH

Tempat/Tgl lahir : Kabanjahe/01-06-1972

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Villa Setia Budi Abadi 2 Blok B No.4 Medan

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Rapid Test Covid 19 : Non Reactive

Temperature (suhu) : 36,5°C

Sudah diperiksa dan tidak ditemukan keluhan demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan dan sesak
nafas, sakit kepala, nyeri otot, mual atau muntah, nyeri perut dan diare dan sudah dilakukan
pemeriksaan fisik dinyatakan Sehat.

Bila dalam 14 hari kemudian ditemukan keluhan, segera melapor ke fasilitas kesehatan terdekat.

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Mencirim, 17 Oktober 2020

Ka. UPT Puskesmas Sei Mencirim
Kecamatan Sunggal

dr. Juliani Perangin-angin

NIP. 19730803 200701 2 016