PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU SELATAN

Jl Pangeran Djuminah - Desa Darupono – Kec. Kaliwungu Selatan –
Kab. Kendal - Telp.082892080045
Kode Pos : 51372

SURAT PERNYATAAN
NO. /PKM-KS /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HESTI SULISTYANINGSIH
NIP : 19720908 200212 2 005
Pangkat/ Golongan ruang : Penata/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Kaliwungu Selatan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kaliwungu Selatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : NING KAYITWATI TUMANINAH
Tempat/ Tanggal Lahir : Kendal, 01 Pebruari 1973
Pendidikan/ Jurusan : SMP
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kaliwungu Selatan
Alamat : Desa Darupono RT. 02/ RW. 04 Kecamatan
Kaliwungu Selatan, Kabupaten Kendal

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Juni 1998 sampai saat ini
masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Kendal, 19 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas

dr. WIDODO MUH SUTOPO dr. HESTI SULISTYANINGSIH

NIP. 19640309 200212 1 001 NIP. 19720908 200212 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU SELATAN

Jl Pangeran Djuminah - Desa Darupono – Kec. Kaliwungu Selatan –
Kab. Kendal - Telp.082892080045
Kode Pos : 51372

SURAT PERNYATAAN
NO. /PKM-KS /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HESTI SULISTYANINGSIH
NIP : 19720908 200212 2 005
Pangkat/ Golongan ruang : Penata/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Kaliwungu Selatan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Kaliwungu Selatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : EVA YULINDAWATI, Amd RO
Tempat/ Tanggal Lahir : Kendal, 14 Juli 1982
Pendidikan/ Jurusan : DIII Refraksionis Optisi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kaliwungu Selatan
Alamat : Ds. Plantaran RT.04/ RW.03 Kecamatan
Kaliwungu Selatan, Kabupaten Kendal

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 Maret 2004 sampai saat
ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya
untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Kendal, 19 Agustus 2014

Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas

dr. WIDODO MUH SUTOPO dr. HESTI SULISTYANINGSIH

NIP. 19640309 200212 1 001 NIP. 19720908 200212 2 005