Kir 2019

TAMAN PENDIDIKAN AL-QURAN AL-MUSLIMUN
DESA KAPEH
Jln.Lorong Suak Bola Kecamatan Kluet Selatan
KABUPATEN ACEH SELATAN
PKMkandang@1
SURAT KETERANGAN RAWATAN

NOMOR : 445/ 1010 /PKM/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Muhammad Ridwansyah pada UPTD Puskesmas DTP
Kluet Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ERMIDA, SE
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek Perumahan BRR Pulo Sarok Aceh Singkil
Kabupaten Aceh Singkil.
Benar yang namanya tersebut diatas dirawat di UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan dengan
Diagnosa “ Gastritis ” dan dirawat mulai tanggal .
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Kluet Selatan, 23 Januari 2019

Dokter UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
dr. Muhammad Ridwansyah

-
DESA KAPEH
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445/1010/ KET/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Muhammad Ridwansyah pada UPTD Puskesmas DTP
Nama : NURLIKA MIKE FRANSISKA

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : MRT
Alamat : Gampong Kapeh, Kecamatan Kluet Selatan
Kabupaten Aceh Selatan.
Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ OBS FEBRIS ”
dari tanggal 12
Kluet Selatan, 26 April 2019


NRPTT : -
DESA KAPEH

NOMOR : 445/ / KET/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Okdimur Hariadi pada UPTD Puskesmas DTP Kluet
Selatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROMI RAHMAYADI

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Guru PTT
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Gampong Gelumbuk, Kecamatan Kluet Selatan
Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ ISPA’’ dan benar
nya di Rawat di UPTD Puskesmas DTP Kluet selatan.
Kluet Selatan, 16
Agustus 2017
dr. Okdimur Hariadi
NIP : 19841025 2017 05 1 001

DESA KAPEH

NOMOR : 445/ / KET/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Jufrizal pada UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROSIDA,Amd.Keb
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Staf Puskesmas Kluet selatan
Alamat : Gampong Ujung Padang,Kecamatan Kluet Selatan
Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ Post Partum “dan
Memerlukan Istirahat selama 5 ( Lima
) hari kerja terhitung mulai 13 s/d 12 November 2017
Kluet Selatan, 13 November 2017

dr. Jufrizal
NIP: 19840802 201705 1 001
DESA KAPEH
KETERANGAN SAKIT
NOMOR : 445/1010 / KET/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Muhammad Ridwansyah, pada UPTD Puskesmas DTP
Nama : NURLIKA MIKE FRANSISKA

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : MRT
Alamat : Gampong Kapeh, Kecamatan Kluet Selatan
Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ OBS FEBRIS “ dan
memerlukan istirahat selama 3 hari kerja mulai tanggal 5 s/d 8 April 2019.

dr.Muhammad Ridwansyah
DESA KAPEH

NOMOR : 445/ / KET/2019
Nama : JUNARDI
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gampong Sialang, Kecamatan Kluet Selatan
Benar yang namanya tersebut di atas dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ TIA + Hipertensi
emergency “dan memerlukan istirahat selama 3 hari kerja mulai tanggal 28 April s/d 30 April
2016.

DESA KAPEH
dr. Okdimur Hariadi

NIP : 19841025 2017 05 1 001
SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/ /KIR /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dr.Ririn Almyra pada UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
Nama : DINA TIYA ULTI

TTL : Kuala Ba’u , 02 Desember 1971
Pekerjaan : PNS
Keperluan : Untuk DIKLAT
Pada hari ini kamis, tanggal 09 November 2017 telah diperiksa kesehatan badannya ternyata
berbadan SEHAT
Keterangan :
DESA KAPEH
- TB : 160 Cm
- BB : 63 Kg
- TD : 120/ 90 mmHg
- Golongan Darah : O
- Buta Warna : Negatif (-)
Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

dr. Ririn Almyra

NOMOR : 445/ /KIR/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Jufrizal pada UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
Nama : DEVITA, S. Pd
TTL/Umur : Bak Cirih, 28 Februari 1987
Pekerjaan : MRT
Keperluan : Untuk administrasi PTPS
Alamat :Gampong Luar, Kecamatan Kluet Selatan
DESA KAPEH
Pada hari ini Kamis, tanggal 06 Februari 2019 telah diperiksa kesehatan badannya ternyata
berbadan SEHAT
Keterangan :
- TB : 152 Cm
- BB : 42 Kg
- TD : 110/68 mmHg
- Golongan Darah : A
Kluet Selatan, 06 Februari 2019

dr. JUFRIZAL
NIP: 19840802 201705 1 001

NOMOR : 445/ / KIR / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Okdimur Hariadi, dokter pada UPTD Puskesmas DTP
Nama : NURAINI H, Amd Keb

TTL/Umur : Pasie Lembang, 25 Oktober 1972
DESA KAPEH
Pekerjaan : PNS
Keperluan : Untuk Perpanjangan Surat Ijin Praktek
Alamat : Gampong Kedai Runding, Kecamatan Kluet selatan
Pada hari ini Jum’at, tanggal 15 Desember 2017 telah diperiksa kesehatan badannya ternyata
berbadan SEHAT
Keterangan :
- TB : 150 Cm
- BB : 58 Kg
- TD : 132/ 73 mmHg
- Golongan Darah : AB
Kluet Selatan, 15 Desember 2017

dr. Okdimur Hariadi

NIP. 19841025 2017 05 1 001

NOMOR : 445/ /KIR/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Muhammad Ridwansyah pada Puskesmas Kluet Selatan
DESA KAPEH
Nama : ANA SUGIANTI

Tempat/Tgl Lahir : Barat Daya, 17 Juli 1989
Pekerjaan : Guru Bakti
Keperluan : Untuk Pengawas TPS
Alamat : Gampong Barat Daya, Kecamatan Kluet Selatan
Pada hari ini Senin tanggal 18 Februari 2019 telah diperiksa kesehatan badannya ternyata
berbadan SEHAT
Keterangan :
- TB : 150 Cm
- BB : 50 Kg
- TD : 118 / 72 mmHg
Kluet Selatan, 18 Februari 2019


NRPTT. -
DESA KAPEH

NOMOR : 445/ /KIR/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Muhammad Ridwansyah pada Puskesmas Kluet Selatan
Nama : NELIDA SARI

Tempat/Tgl Lahir : 18 Tahun
Pekerjaan : Ex.Siswi
Keperluan : Untuk Melanjutkan Perguruan Tinggi
Alamat : Paya dapur, Kecamatan Kluet Timur
Pada hari ini Jum’at, tanggal 15 Mei 2015 telah diperiksa kesehatan badannya ternyata berbadan
Sehat
Keterangan :
- TB : 151 Cm
- BB : 42 Kg
- TD : 120 / 80 mmHg
Kluet Selatan, 15 Mei 2015


NRPTT. -
DESA KAPEH

NOMOR : 445/ /KIR/2015
Nama : IHSAN YUNADI

Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Exs.Mahasiswa
Keperluan : Untuk Melamar Pekerjaan
Alamat : Gampong Kapeh , Kecamatan Kluet Selatan
Pada hari ini Selasa, tanggal 31 Maret 2015 telah diperiksa kesehatan badannya ternyata
berbadan Sehat
Keterangan :
- TB : 179 Cm
- BB : 75 Kg
- TD : 120 / 80 mmHg
- Golongan Darah :O
Kluet Selatan, 31 Maret 2015

DESA KAPEH
dr. Okdimur Hariadi

NRPTT : 01.1.0056093
SURAT KETERANGAN RAWATAN

NOMOR : 445/ / KET/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Okdimur Hariadi pada Puskesmas Kluet Selatan dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : SATRIANA,Spd
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : LKi- Laki
Benar yang namanya tersebut diatas sekarang sedang dirawat di UPTD Puskesmas DTP Kluet
Selatan dari tanggal 07 Januari 2018 sampai dengan sekarang,dengan diagnosa “ Chest Pain de
MD ,Gastritis,MC I”.

dr. Okdimur Hariadi

NRPTT : 01.1.0056093
DESA KAPEH
Nomor : 445 / / 2014 Kluet Selatan, 10 September 2014

Lamp : - Kepada Yth,
Perihal : Pemberitahuan Kapolres
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Dengan ini kami beritahukan kepada Kapolres bahwa benar pasien dengan
Nama : Rusli
Umur : 51 Tahun
Alamat : Gampong Pulo Ie Kec.Kluet Selatan
Telah ditangani di Puskesmas Kluet Selatan dan telah kami rujuk ke RSUD dr.Yuliddin Away di
Tapak Tuan. Pasien tersebut sudah mendapat perawatan di RSUD dr. Yuliddin Away. Pihak
Puskesmas tidak mengetahui kondisi pasien setelah mendapat perawatan di RSUD dr.Yuliddin
Away sehingga kami dari pihak Puskesmas tidak bisa mengeluarkan surat VER dan surat
kematian.
Demikianlah pemberitahuan ini kami buat, agar bapak dapat memakluminya.
Dokter UPTD Puskesmas DTP

DESA KAPEH
Kluet Selatan
Muhammad Ridwansyah
DESA KAPEH
Nomor : 445 / /PKM / 2014 Kluet Selatan, 12 November 2014

Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Data Bibir Sumbing Kepada Yth.
Kepala Dinkes Kab.Aceh Selatan
Di -
Tapak tuan.
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat Dewan Pengurus Daerah Komite Nasional Pemuda Indonesia ( KMPI )
Kabupaten Aceh Selatan, Nomor : 051/DPD/KMPI/AS/X/2014.Tanggal 30 Oktober 2014perihal
seperti di pokok surat pemberitahuan Sbb :
1. Sehubungan dengan dilaksanakannya bakti sosial Operasi Bibir Sumbing yang akan
dilaksanakn oleh DPD KMPI Provinsi Aceh dengan tujuan untuk membantu masyarakat
penderita bibir sumbing .
2. Untuk kesuksesan kegiatan tersebut, maka kami kirimkan Data-dat masyarakat
Penderita Bibir Sumbing, yang ada diwilayah Kecamatan Kluet Selatan.
DESA KAPEH
3. Adapun Data-data tersebut terlampir.
Demikianlah surat ini kami sampaikan , atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
Hj. WIRNA
NIP. 19641231 198403 2 008
Nama-nama Penderita Bibir Sumbing :
No Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat Ket

1 Arika Rahmat Ps.Merapat, 10 Juli 2008 Pasie Merapat
2 Bayi Rosmita Gelumbuk, 27 September 2014 Gelumbuk
3 Rusmidah Kapeh, 03 Juni 1987 Kapeh

Hj.WIRNA
Nip : 19641231 198403 2 008
DESA KAPEH
Nomor : 875 / / ND / 2014 Kepada Yth :

Lamp :- Kepala DinKes Kab. Aceh Selatan
Perihal : Nota Dinas Kepala Puskesmas di
Kluet Selatan Tapaktuan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya tugas Kepala UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan untuk Mengikuti
Pelatihan SDIDTK di Banda Aceh. Maka diberi Nota Dinas Kepala Kepada :
N ama : Rispolita
Nip : 19710510 199303 1 001
Jabatan : Ka.TU
DESA KAPEH
Demikianlah surat Nota Dinas ini kami buat atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kluet selatan , 16 Mei 2014

Hj. WIRNA
NIP. 19641231 198403 2 008
Tembusan:
1.Kepala Dinkes Kabupaten Aceh Selatan .
2.Camat Kec. Kluet Selatan .
3.Kapolsek Kec.Kluet Selatan.
4.Koramil Kec. Kluet Selatan.
Nomor : 445/ /PKM/2014 Kluet Selatan, 14 Maret 2014

Lampiran : 1 (Satu) lembar Kepada Yth.
Hal : Permintaan Nara Sumber. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Selatan
Di-
Tapaktuan.
1. Sehubungan dengan telah dikeluarkannya Peraturan Bupati Nomor : 11 Tahun 2014 Tentang
Tatacara Pemanfaatan dan Pembagian dana Kapitasi dan Non Kapitasi Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Pada Puskesmas dan jaringannya di lingkungan pemerintah
DESA KAPEH
2. Setiap petugas kesehatan dan Non Kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Kluet
Selatan sangat perlu memahami seluruh isi dari Bab-bab yang tercantum dalam peraturan Bupati
tersebut.
3. Untuk maksud tersebut Kami mengundang Bapak/Ibu sebagai Narasumber pada:

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Maret 2014
Jam : 10.00 Wib s/d Selesai
Tempat : UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
Acara : Sosialisasi dan Pengarahan Tentang Peraturan Bupati Kabupaten Aceh Selatan
Nomor : 11 Tahun 2014.
Dana : Seluruh Pendanaan Kegiatan Sosialisasi ini dibebankan Pada Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan.
4. Demikian Permintaan ini Kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu Kami
ucapkan terima kasih.

Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan
Hj. WIRNA
NIP. 19641231 198403 2
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No . / /2014
Keuchik gampong Suaq bakung Kecamatan Kluet Selatan Kabupaten Aceh Selatan,
DESA KAPEH
Nama : MASNIMAR
Tempat/Tgl. Lahir : Suaq bakung, 01 Juli 1955
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Suaq bakung, Kecamatan Kluet Selatan
Adalah benar ahli waris ( Ibu Kandung ) dari :
Nama : ASMADI ( Alm )
NIK : 1101030808800003
Tempat/Tgl. Lahir : Suaq bakung, 08 Agustus 1980
Alamat : Gampong Suaq bakung, Kecamatan Kluet Selatan
Demikian Surat Keterangan Ahli waris ini Kami perbuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Suaq Bakung

Pada Tanggal : 07 Mei 2014
Keuchik Gampong Suaq Bakung
AZMAN. AZ
Mengetahui:
Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja
Dan Transmigrasi Kabupaten Aceh Selatan
Drs. H. YAHYA AZMAR, MM

Pembina Utama Muda/NIP : 19610101
DESA KAPEH
Nomor : 445 / / 2015 Kepada Yth :

Lamp :- Camat Kecamatan Kluet Selatan
Perihal : Permohonan Kepesertaan JKRA Kab. Aceh Selatan
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan keperluan dan kebutuhan UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan dalam menunjang
pelayanan kesehatan masyarakat di Kecamatan Kluet Selatan, merasa perlu nama-nama dibawah ini
yang belum terdaftar sebagai anggota BPJS dengan hak kelas rawat III yaitu:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
Demikianlah surat ini kami buat, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kluet selatan , / / 2015

Hj. WIRNA
NIP. 19641231 198403 2 008
DESA KAPEH

NOMOR : 445/ / KET/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini drg. Fairuzah pada UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
Nama : AFANDI ASLIANDRI

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Siawa
Alamat : Gampong Lawe Sawah, Kecamatan Kluet Timur
Benar yang namanya tersebut diatas, dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ [6 Abses + GP “,
yang memerlukan Pemeriksaan selama 3 hari.

DESA KAPEH
drg. Fairuzah
NRPTT : 01.3.0013160
DESA KAPEH
Nomor : 851/ /2015 Kluet Selatan, 10 Juni 2015

Lampiran :- Kepada Yth:
Perihal : Permohonan Izin Berobat Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Tapaktuan
Dengan Hormat,
Nama : ELMAIDAR,Amd.Keb
NIP/NRPTT : 19760323 200604 2 009
Pangkat/ Gol : Pengatur Tingkat I (II/d)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas DTP Kluet Selatan
Alamat Gampong Sialang Kecamatan Kluet Selatan Kabupaten Aceh Selatan
Dengan ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibu bahwa saya tidak dapat hadir selama tiga
( 3 ) hari kerja seperti biasanya pada tanggal 17 s/d 19 Juni 2015 untuk keperluan keluarga
(membawa suami berobat ke Penang).
Demikian Permohonan Izin Berobat ini saya ajukan kepada Bapak/Ibu untuk dapat
dipertimbangkan, atas bantuan tersebut saya ucapkan terima kasih.
Wassalam
Saya yang Memohon
ELMAIDAR,Amd.Keb
NIP: 19760323 200604 2 009
Catatan : Pertimbangan Atasan Langsung

Atas Permohonan untuk mendapat Permohonan Izin Berobat dari Pegawai
Yang Bersangkutan dari pihak kami dapat menyetujuinya dan tugas yang
Selama ini Diserahkan kepadanya akan kami atur dengan sebaik-baiknya.
DESA KAPEH
Kepala UPTD Puskesmas Kluet Selatan

Kecamatan Kluet Selatan Kabupaten Aceh Selatan
Hj. WIRNA
NIP:19641231 198403 2 008
Nomor :445/ / I/2019 Kluet Selatan, 28 Januari 2019

Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Permohonan izin Depot Obat. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Aceh Selatan
Di,-
Tapaktuan.
Sehubungan dengan surat permohonan saudara TANTAWIR, Amd.Kep pada tanggal 28

januari 2019. Dalam hal permohonan izin untuk memperoleh surat izin Depot Obat
“DAWAUSYIFA” yang beralamat di Kedai runding Kecamatan Kluet Selatan kabupaten Aceh
Selatan.
Untuk bermaksud surat permohonan tersebut pada prinsipnya kami sangat mendukung
dan layak, mengingat jumlah penduduk di kecamatan kluet selatan semakin hari semakin
bertambah, oleh karena itu kami sangat setuju atas permohonan saudara TANTAWIR, Amd.Kep
untuk membuka depot obat.Selagi tidak bertentangan dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Demikianlah surat rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kecamatan Kluet Selatan
Hj. WIRNA, SKM

NIP. 19641131 198403 2 008
DESA KAPEH

Kir 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TAMAN PENDIDIKAN AL-QURAN AL-MUSLIMUN

SURAT KETERANGAN RAWATAN

Kluet Selatan, 23 Januari 2019

dr. Muhammad Ridwansyah

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : NURLIKA MIKE FRANSISKA

Kluet Selatan, 26 April 2019

dr. Muhammad Ridwansyah

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : ROMI RAHMAYADI

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

dr. Okdimur Hariadi

NIP : 19841025 2017 05 1 001

SURAT KETERANGAN SAKIT

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 13 November 2017

Nama : NURLIKA MIKE FRANSISKA

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 26 April 2019

SURAT KETERANGAN SAKIT

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 28 April 2016

dr. Okdimur Hariadi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : DINA TIYA ULTI

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 09 November 2017

dr. Ririn Almyra

SURAT KETERANGAN DOKTER

Kabupaten Aceh Selatan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 06 Februari 2019

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : NURAINI H, Amd Keb

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 15 Desember 2017

dr. Okdimur Hariadi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : ANA SUGIANTI

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 18 Februari 2019

dr. Muhammad Ridwansyah

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : NELIDA SARI

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 15 Mei 2015

dr. Muhammad Ridwansyah

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : IHSAN YUNADI

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kluet Selatan, 31 Maret 2015

dr. Okdimur Hariadi

SURAT KETERANGAN RAWATAN

Kluet Selatan, 08 Januari 2018

dr. Okdimur Hariadi

Nomor : 445 / / 2014 Kluet Selatan, 10 September 2014

Demikianlah pemberitahuan ini kami buat, agar bapak dapat memakluminya.

Dokter UPTD Puskesmas DTP

Nomor : 445 / /PKM / 2014 Kluet Selatan, 12 November 2014

3. Adapun Data-data tersebut terlampir.

Nama-nama Penderita Bibir Sumbing :

No Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat Ket

Kluet Selatan, 12 November 2014