PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH I
Jl. Masaran-Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh, Sragen
Telp. 08112644006, Email : plupuh1@gmail.com Kode Pos.57283

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdul Aziz
Jabatan : Kepala Puskesmas Plupuh I
Instansi : Puskesmas Plupuh I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa calon peserta didik :

Nama : Barata Lutfi Abadi
NIS : 0053213025
Alamat : Ceperan RT 14 , Desa Sambirejo
Kecamatan Plupuh, Kab. Sragen

Adalah benar-benar anak/di bawah perwalian*) dari Tenaga Kesehatan dan Tenaga
pendukungnya yang bekerja di Fasyankes yang menangani langsung pasien Covid-19,
pada Puskesmas Plupuh I, yakni :
Nama : Purwati Sri Winarni, S. Tr. Keb
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Plupuh I

Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

dan untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Sragen, 29 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS PLUPUH I

dr. Abdul Aziz

NIP. 19700222 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH I
Jl. Masaran-Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh, Sragen
Telp. 08112644006, Email : plupuh1@gmail.com Kode Pos.57283

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdul Aziz
Jabatan : Kepala Puskesmas Plupuh I
Instansi : Puskesmas Plupuh I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa calon peserta didik :

Nama : Abid Khafida Kholis
NIS : 0054929428
Alamat : Popongan RT 20/04, Patihan,
Kec. Sidoharjo, Kab. Sragen, Jawa Tengah

Adalah benar-benar anak/di bawah perwalian*) dari Tenaga Kesehatan dan Tenaga
pendukungnya yang bekerja di Fasyankes yang menangani langsung pasien Covid-19,
pada Puskesmas Plupuh I, yakni :
Nama : Mita Oktaningrum, Amd. Keb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Plupuh I

Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

dan untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Sragen, 29 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS PLUPUH I

dr. Abdul Aziz

NIP. 19700222 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PLUPUH I
Jl. Masaran-Gemolong Km.7 Sambirejo, Plupuh, Sragen
Telp. 08112644006, Email : plupuh1@gmail.com Kode Pos.57283

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Abdul Aziz
Jabatan : Kepala Puskesmas Plupuh I
Instansi : Puskesmas Plupuh I

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa calon peserta didik :

Nama : Fahmi Farel Setiawan
NIS : 0046266270
Alamat : Purwoasri RT 40/16, Kroyo,
Kec. Karangmalang, Kab. Sragen, Jawa Tengah

Adalah benar-benar anak/di bawah perwalian*) dari Tenaga Kesehatan dan Tenaga
pendukungnya yang bekerja di Fasyankes yang menangani langsung pasien Covid-19,
pada Puskesmas Plupuh I, yakni :
Nama : Arum Yuliana S, Amd. Keb
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Plupuh I

Demikian Surat Keterangan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

dan untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Sragen, 29 Mei 2020

KEPALA PUSKESMAS PLUPUH I

dr. Abdul Aziz

NIP. 19700222 200212 1 004