PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Jl. Kesehatan No. 45 Cilallang, mapsupuskesmas@gmail.com

Nomor : /PKM-MPS/ADM/II/2024
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Percetakan Rekening Koran

KepadaYth,
Pimpinan PT Bank Sulselbar
Cabang Takalar
Di_
Takalar

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siskawati YunusMurad, S.Kep,Ns
Nik : 7305075204870003
Jabatan : Bendahara JKN
Unit Kerja : UPT Puskesmas Mappakasunggu

Bermaksud mengajukan permintaan pencetakan Rekening Koran guna kepentingan

Adapun data rekening sebagai berikut :
Nama Perusahaan/Lembaga : UPT Puskesmas Mappakasunggu
Alamat : Jl. Kesehatan no. 45 Cilallang
Nomor Rekening : 0210020000006790
Periode : 1 Januari 2024 s/d 21Februari 2024

Nasabah membebaskan Bank Sulselbar dari tuntutan atas kerugian nasabah dan/atau pihak
ketiga yang timbul dan/atau yang akan timbul akibat kelalaian nasabah dalam penggunaan
dokumen tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar benarnya atas perhatian dan
bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Takalar, 21 Februari 2024

UPT Puskesmas Mappakasunggu

Siskawati Yunus Murad, S.Kep,Ns

Nip. 19870412 201001 2 022