PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
Jl.Kalibutuh No.26 Surabaya 60173 Telp. (031) 5343410

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mulinda Imanati.,Amd.Keb
NIP :-
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
Jabatan : Pelaksana Harian Bidan Kelurahan Jepara UPTD Puskesmas
Tembok Dukuh

Menyatakan bahwa saya tidak bisa melanjutkan tugas sebagai Bidan Kelurahan
Jepara karena bidan pengganti dari dinas datang, terhitung mulai tanggal : 26 Juni
2019

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan tugas

dan tanggung jawab beserta kewenangannya kepada :
Nama : Nungki Ikrima Nisfu
NIP :-
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
Jabatan : Bidan Kelurahan Jepara UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Surabaya, 26 Juni 2019

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

Nungki Ikrima Nisfu Mulinda Imanati

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas

dr. Heri Siswanto

NIP. 19630126 200112 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA TUGAS

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh dua bulan Mei tahun dua ribu sembilan belas
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Mulinda Imanati

NIP :-
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
Jabatan : Pelaksana Harian Bidan Kelurahan Jepara UPTD Puskesmas
Tembok Dukuh

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Nungki Ikrima Nisfu

NIP :-
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tembok Dukuh
Jabatan : Bidan Keluraha UPTD Puskesmas Tembok Dukuh

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menerangkan bahwa :

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, segala

tanggung jawab dan wewenangannya dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK KESATU dengan lampiran lampiran sebagai berikut :

a) Pemeriksaan KB, Imunisasi dan KIA di wilayah Jepara

b) Pencatatan dan Pelaporan KB, Imunisasi dan KIA di wilayah Jepara
c) Pelaksanaan Posyandu di wilayah Jepara
d) Pengurusan dan pelaksanaan poskeskel Jepara

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26 Juni 2019

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

Nungki Ikrima Nisfu Novia Rahajeng

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas

dr. Heri Siswanto

NIP. 19630126 200112 1 003