SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surati

NIP : 19690401 199003 2 006

Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 01 April 1969

Pangkat Golongan : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jatiyoso

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karanganyar, 28 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Jatiyoso Yang membuat pernyataan

dr WAHYUDI WIBOWO SURATI

NIP. 19690401 199003 2 006
NIP. 19821217 201001 1 021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

PURWANTI, S.K.M,M.Kes
NIP. 19730723 199303 2 005

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA

SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surati

NIP : 19690401 199003 2 006

Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 01 April 1969

Pangkat Golongan : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jatiyoso

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang menjalani
pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karanganyar, 28 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Jatiyoso Yang membuat pernyataan

dr WAHYUDI WIBOWO SURATI

19690401 199003 2 006
NIP. 19821217 201001 1 021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

PURWANTI, S.K.M,M.Kes
NIP. 19730723 199303 2 005

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

 DAN TIDAK MELIMPAH ATAU ALIH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surati

NIP : 19690401 199003 2 006

Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 01 April 1969

Pangkat Golongan : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jatiyoso

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah lulus Program D-IV Kebidanan di

STIKES Estu Utomo tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi
kecuali terdapat formasi, tidak akan melimpah atau alih tugas ke instansi lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karanganyar, 28 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Jatiyoso Yang membuat pernyataan

dr WAHYUDI WIBOWO SURATI

NIP. 19821217 201001 1 021 NIP. 19690401 199003 2 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

PURWANTI, S.K.M,M.Kes
NIP. 19730723 199303 2 005

URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surati

NIP : 19690401 199003 2 006

Tempat, tanggal lahir : Karanganyar, 1 Januari 1983

Pangkat Golongan : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jatiyoso

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Dengan ini menerangkan bahwa uraian tugas saya adalah sebagai berikut :

1. Melakukan pengkajian ibu hamil fisiologis

2. Melakukan pemeriksaan laboratorium pada ibu sebelum hamil, ibu hamil, ibu bersalin dan

ibu nifas

3. Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

4. Melakukan Pencegahan Penularan penyakit dari ibu ke anak ( PPIA )

5. Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,atau penyakit pada ibu hamil dengan

kolaborasi

6. Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid (TT/TD)

7. Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil

8. Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil dengan mal nutrisi dengan kolaborasi

9. Melakukan Penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dgn kolaborasi

10. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)tentang kesehatan ibu pada individu/

keluarga sesuai dengan Kebutuhan

11. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4- 28 pasca persalinan (KF2)

12. Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF3)

13. Melakukan asuhan pelayanan neonatal hr ke 3 -hr ke 7 pasca kelahiran ( KN2 )

14. Melakukan asuhan pelayanan neonatal hr ke 8 -hr ke 28 pasca kelahiran ( KN3 )

15. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Balita Sakit

(MTBS)

16. Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien Manajemen Terpadu Bayi Muda

(MTBM)

17. Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak

prasekolah

18. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE )tentang kesehatan anak pada

individu/keluarga sesui kebutuhan

19. Melakukan Pelayanan Keluarga Berencana (KB ) suntik

 20. Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi ( KIE ) tentang kesehatan reproduksi

perempuan dan keluarga berencana (KB ) suntik pada individu /keluarga sesuai kebutuhan

21. Memberikan imunisasi Difteri Tetanus (DT ) pada calon pengantin /Caten

22. Melakukan pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/keluarga berencana/ibu hamil /ibu

nifas /ibu menyusui/bayi dan balita)

23. Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

24. Mengikuti kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

25. Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS)

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karanganyar, 28 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Jatiyoso Yang membuat pernyataan

dr WAHYUDI WIBOWO SURATI

NIP. 19821217 201001 1 021 NIP. 19690401 199003 2 006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

PURWANTI, S.K.M,M.Kes
NIP. 19730723 199303 2 005
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surati

NIP : 19690401 199003 2 006

Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 01 April 1969

Pangkat Golongan : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jatiyoso

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti kuliah di STIKES Estu
Utomo Program Studi D-IV Kebidanan tidak akan mengganggu tugas kedinasan sehari-hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Karanganyar, 28 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Jatiyoso Yang membuat pernyataan

dr WAHYUDI WIBOWO SURATI

NIP. 19690401 199003 2 006
NIP. 19821217 201001 1 021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Karanganyar

PURWANTI, S.K.M,M.Kes
NIP. 19730723 199303 2 005

Hal : Permohonan Izin Belajar

 Kepada :

Yth. Bupati Karanganyar

Lewat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Karanganyar

di-

Karanganyar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surati

NIP : 19690401 199003 2 006

Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 01 April 1969

Pangkat Golongan : Penata Tk 1 / III d

Jabatan : Bidan Penyelia

Unit Kerja : UPT Puskesmas Jatiyoso

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin belajar Program Studi D-IV Kebidanan di
STIKES Estu Utomo Tahun 2023. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fc SK Kenaikan pangkat terakhir

2. Fc SKP
3. Jadwal Kuliah dan Surat Keterangan diterima
4. Akreditasi jurusan (min B)
5. Surat Keterangan Dokter
6. Ijasah terakhir dan transkrip
7. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
8. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
9. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah dan tidak melimpah
10. Surat Pernyataan tidak mengganggu tugas kedinasan

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk mendapatkan penyelesaian lanjut, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Karanganyar, 28 Maret 2023
Yang membuat pernyataan

SURATI
NIP. 19690401 199003 2 006