Data Tenaga 2017 Surisina

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
Jln.W.J.Lalamentik (0384) 21115
BAJAWA
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 270.a / 04 /2018
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : Drg. Maria Claudia Melani

NIP/ NRPTT : -
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Surisina
Menerangkan bahwa :
Nama : Valerianus C. Lulu

Umur : 30 tahun
JenisKelamin : Laki - laki
Alamat : Kelurahan Ngedukelu
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SAKIT dan kepada yang
bersangkutan diberikan istirahat selama 2 ( dua ) hari terhitung
tanggal 19 s/d 20 April 2018.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surisina, 19 April 2018

Dokter Puskesmas,
Drg. Maria Claudia Melani

NRPTT : -
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA
SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 412/ 05 /2018
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Dr.Yovita Maria B. Moi

NIP : 19750215 200112 2 010
SIP : 44.7/KSP/II/503/XII/2016
Jabatan : Dokter Puskesmas Surisina
Menerangkan bahwa :
Nama : Mariana Itu

Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jerebuu
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT Sebagai Persyaratan

Untuk menjadi Anggota BPD.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Surisina, 31 Mei 2018

Dokter Puskesmas,
Dr.Yovita Maria B. Moi

SIP : 44.7/KSP/II/503/XII/2016
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURISINA

BAJAWA
SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 245.a /06/2017
Nama : Damianus Wae Fodju

NIP : 19670323 198801 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surisina
Alamat : Kel. Faobata – Kec. Bajawa – Kab. Ngada
Dengan ini memberikan keterangan kepada :
Nama : Kristina Ari

Tempat / Tgl Lahir : 28 Desember 1972
Agama : Katholik
Pekerjaan : Mahasiswi Universitas Nasional Jakarta
Program Studi : D – IV Kebidanan
NPM : 163112540120303
Menerangkan yang bersangkutan benar – benar telah melaksanakan penelitian berjudul
“ Perbedaan Lama Penyembuhan Luka Perineum Ibu Nifas Dengan dan Tanpa Lidocain 1 % di
Puskesmas Surisina dan Puskesmas Waepana”, sejak tanggal s/d 2017
mestinya.
Surisina, Juni 2017

Kepala UPTD PuskesmasSurisina
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
UPTD DINAS KESEHATAN

Jln. W.J.Lalamentik (0384) 21115
BAJAWA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 26 /01/2015

NIP : 19670323 1988011 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Surisina
Menerangkanbahwa :
Nama : Maria Dhone

Umur : 57tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Faobata
Setelahdilakukanpemeriksaan yang bersangkutandinyatakanSAKITdenganDiagnosa Mialgia +
Hipertensi dan sedang dirawat di UPTD Puskesmas Surisina.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarbenarnyauntukdigunakansebagaimanamestin
ya.
Surisina, 26 Januari 2015

DokterPuskesmasSurisina
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN

Jln. W.J.Lalamentik (0384) 21115
BAJAWA
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 129 /03/2018

NIP : 19670323 198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Surisina
Menerangkan bahwa :
Nama Rumah Makan : Warung Bima

Nama Pengelola : Zulkarnain Effendy
Umur : 45 tahun
Adalah benar – benar Pemilik Rumah Makan Bima, dan setelah dilakukan pemeriksaan
terhadap Rumah makan tersebut dinyatakan Belum Memenuhi Persyaratan Laik Sehat sesuai
dengan format pemeriksaan dan penilaian yang dilakukan oleh Tenaga Sanitarian Puskesmas
Surisina.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surisina, 02 Maret 2018

Kepala Puskesmas Surisina
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
BAJAWA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 81 /03/2015

NIP : 19670323 198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkanbahwa :
Nama : Vinsensius K. Siu
Umur : 43tahun
Alamat : Kelurahan Bajawa
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SAKIT dan memerlukan istirahat selama 3
hari terhitung sejak tanggal 04 s/d 06 Maret 2015.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar –benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN

BAJAWA
SURAT KETERANGAN
NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 150 /10/2014
Nama : DamianusWaeFodju
NIP : 19670323 198801 1 003
Jabatan : Kepala UPTD PuskesmasSurisina
Menerangkan bahwa Puskesmas Surisina membutuhkan Bahan Bakar Bensin Sebanyak 10 Liter
untuk keperluan Puskesmas ( Genset, Mesin Potong dan Insenerator ).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar –benarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Surisina, 29 Oktober 2014

DamianusWaeFodju
NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN

BAJAWA
SURAT KETERANGAN SEHAT DAN BEBAS NARKOBA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 127 /04/2015
Nama : dr.Yovita Maria B.Moi

NIP : 19750215 200112 2 010
Jabatan : DokterPuskesmas
Menerangkanbahwa :
Nama : Melkior Laja Siwe

Umur : 18 tahun
Alamat : Desa Langagedha
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan

SEHAT dan BEBAS NARKOTIKA DAN ZAT ADITIF.
mestinya.

Dokter Puskesmas Surisina
dr.Yovita Maria B.Moi

NIP.19750215 200112 2 010
DINAS KESEHATAN

BAJAWA
SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT PRA NIKAH

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 180 /12/2014

NIP : 19750215 200112 2 010
Jabatan : DokterPuskesmas
Menerangkanbahwa :
Nama : Kurnia Wati Ali

Umur : 28tahun
Alamat : Kelurahan Lebijaga
Yang bersangkutan dinyatakan Telah diberi Imunisasi TT Pra Nikah.
mestinya.
Surisina, 11 Desember 2014


NIP.19750215 200112 2 010
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA
SURAT KETERANGAN HAMIL

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ / 01 /2019
Nama : Flora M. Kasi

NIP : 19811124 200701 2 014
Jabatan : Bidan Puskesmas
Menerangkan bahwa :
Nama : Getrudis Ytu

Umur : 29 tahun
Alamat : Kel. Bajawa
Yang bersangkutan setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan hamil dengan

HPHT 06 Juni 2018 dan ditafsirkan akan melahirkan pada tanggal 13 Maret 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar –benarnya untuk digunakan
Surisina, 31 Januari 2019

Bidan Puskesmas Surisina
Flora M. Kasi
NIP. 19811124 200701 2 014
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ / /2018

NIP : 19750215 200112 2 010
SIP : 44.7/KSP/II/503/XII/2016
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Alamat :
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT
mestinya.
Surisina,

SIP.44.7/KSP/II/503/XII/2016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 129 /03/2018

NIP : 19670323 198801 1 003
Menerangkan bahwa :
N a m a Rumah Makan : WARUNG BIMA

Nama Pengelola : Zulkarnain Effendy
Umur : 45 tahun
Adalah Pemilik Rumah Makan Bima dan setelah dilakukan pemeriksaan terhadap Rumah Makan
tersebut dinyatakan Belum Memenuhi Persyaratan Laik Sehat sesuai dengan format
pemeriksaan dan penilaian yang dilakukan oleh Tenaga Sanitarian Puskesmas Surisina.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala PuskesmasSurisina
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN

BAJAWA
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ /03/2015
Nama : Dr.Yovita Maria B.Moi

NIP : 19750215 200212 2 010
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Surisina
Menerangkanbahwa :
Nama : Emiliana Cresensia Bhara

Umur : 35 tahun
Setelahdilakukanpemeriksaan yang bersangkutanhamil dengan umur kehamilan 26 minggudan

dinyatakan Layak Terbang.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenar-
benarnyauntukdigunakansebagaimanamestinya.

Dokter Puskesmas,
Dr.Yovita Maria B.Moi

NIP.19750215 200212 2 010
PEMERINTAH
KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN

BAJAWA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ /04/2017

NIP : 19750215 200212 2 010
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Surisina
Menerangkanbahwa :
Nama : Vinsensius Meka

Umur : 54 tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Alamat : Kelurahan Lebijaga
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SAKIT dan kepada yang
bersangkutan diberikan istirahat selama 2 ( dua ) hari terhitung mulai
tanggal 20 s/d 21 April 2017.
mestinya.

Dokter

NIP.19750215 200212 2 010
SURAT PERMOHONAN TAMBAHAN IJINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Maria Theresia Neta
Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan ijin tambahan selama 8 ( delapan ) hari kerja terhitung sejak
tanggal 21 s/d 30 Nopember 2016 dengan alasan Usia Bayi masih 1 Bulan.
Alamat saya selama ijin di Kelurahan Trikora – Kec. Bajawa
No. Hp. 085239255243
Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Surisina, 21 Nopember 2016

Kepala UPTD Puskesmas Surisina, Pemohon,
Damianus Wae Fodju Maria Theresia Neta

NIP. 19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 319 / 05 /2018

NIP : 19750215 200212 2 010
Menerangkan bahwa :
Nama : Klothilde Melania Nurak

Umur : 32 tahun
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SAKIT dengan Diagnosa
Ab. Imminens + Hiperemesis Gravidarum dan kepada yang bersangkutan diberikan istirahat
untuk waktu yang tidak bisa ditentukan
mestinya.

Dokter Puskesmas,

NIP.19750215 200212 2 010
DINAS KESEHATAN
BAJAWA
SURAT REKOMENDASI SELESAI MAGANG

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 415 /08/2017

NIP : 19670323 198801 1 003
Menerangkan bahwa :
Nama : Maria Ermelinda Dhone
NIM : 12126
Jurusan : D3 Kebidanan
Yang bersangkutan dinyatakan benar – benar telah melakukan Magang di UPTD Puskesmas
Surisina – Kec.Bajawa- Kab. Ngada – NTT sejak tanggal 07 April 2016 s/d 07 Oktober 2016 .
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
Surisina, 08 Agustus 2017
Kepala UPTD Puskesmas Surisina
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 311 / 04 /2018
Nama : Dr. Yovita Maria B. Moi

NIP : 19750215 200212 2 010
SIP : 44.7/KSP/II/ 503/XII/ 2016
Menerangkan bahwa :
Nama : Stefaniana Noa Lodo

Umur : 28 tahun
Alamat : Kelurahan Jawameze
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT untuk Mengurus STR.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Puskesmas,
Dr. Yovita Maria B. Moi

SIP. 44.7/KSP/II/503/XII/2016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA
SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 409 /05/2018
Nama : Marsiana H. D. Bao

NIP : 19900111 201101 2 003
Jabatan : Bidan PuskesmasSurisina
Menerangkan bahwa :
Nama : EMANUEL YANUARIUS NONO
Benar – benar telah dilahirkan di Puskesmas Surisina – Kec.Bajawa- Kab. Ngada – NTT pada
tanggal 15 Desember 2011 oleh seorang ibu BERNADERTA MEO.
mestinya.

Bidan Puskesmas Surisina
Marsiana H. D. Bao
NIP.19900111 201101 2 003
DINAS KESEHATAN

BAJAWA
SURAT KETERANGAN
NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 42 / 02 /2018
Nama : MAXIMUS BERTHOLOMEUS DUE

NIP : 19780528 200604 1 023
Jabatan : Perawat Puskesmas Surisina
Menerangkan bahwa :
Nama : Karmelita Friska Wua

Umur : 3,9 tahun
Alamat : Desa Ubedolumolo I – Kec. Bajawa – Kab.
Ngada
Benar – benar yang bersangkutan digigit oleh anjing pada tanggal 30 Januari 2018, dengan
lokasi gigit di Ibu Jari Tangan Kiri dan sudah di VAR I yang dilakukan di Dinas Kesehatan Kab.
Ngada pada tanggal 31 Januari 2018. Yang bersangkutan harus VAR II pada
tanggal 7 Februari 2018.
mestinya.
Surisina,6 Februari 2018 Surisina, 08 Juli 2014

DINAS KESEHATAN
BAJAWA
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 144 /03/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : LUSIA ITU BAKA,A.Md.Kep

Jabatan : PERAWAT
Tempat Tugas : POLINDES NARU
2. Nama : SERVIANA J. NIRTO,A.Md.Kep

Jabatan : PERAWAT
Tempat Tugas : PUSTU BORANI
3. Nama : FRANSISKA E. BHOKI,S.Kep.Ns

Jabatan : PERAWAT
Tempat Tugas : PUSTU BOUA
4. Nama : MARIA P.W. BUNGA,A.Md.Kep

Jabatan : PERAWAT
Tempat Tugas : PUSTU BELA
5. Nama : WILHELMINA K WEA,S.Kep.Ns

Jabatan : PERAWAT
Tempat Tugas : POSKESDES LANGAGEDHA
6. Nama : ROFINA RIPO,A.Md.Keb

Jabatan : BIDAN
Tempat Tugas : PUSTU NIRO
7. Nama : MATHILDA K.F.TALAM,A.Md.Keb

Jabatan : BIDAN
Tempat Tugas : PUSTU BORANI
8. Nama : MARIA S. MOI RIPO,A.Md.Keb

Jabatan : BIDAN
Tempat Tugas : POSKESDES BOWALI
9. Nama : MARIA G. DULA,A.Md.Keb

Jabatan : BIDAN
Tempat Tugas : PUSTU BELA
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyerahkan sepenuhnya kepada

Kepala Puskesmas Surisina untuk menggantikan kami dari Tenaga BOKDA karena kami telah
dibiayai oleh Dana Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
Bajawa,14 Maret 2018
Kami yang membuat pernyataan :
No Nama Tandatangan
1 Lusia Itu Baka,A.Md. Kep
2 Serviana J. Nirto, A,Md.Kep
3 Fransiska E. Bhoki, S.Kep.Ns
4 Maria P.W.Bunga,A.Md.Kep
5 Wilhelmina K. Wea,S.Kep. Ns
6 Rofina Ripo, A.Md.Keb
7 Mathilda K.F. Talam,A.Md.Keb
8 Maria S. Moi Ripo, A.Md. Keb
9 Maria G. Dula,A.Md.Keb
Mengetahui
Kepala Puskesmas Surisina,
DAMIANUS WAE FODJU

NIP. 19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA
SURAT PENGALAMAN BEKERJA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 394 /05/2018

NIP : 19670323 198801 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Surisina
Menerangkan bahwa :
Nama : Muhajir Tahir

Tempat Tanggal lahir : Bajawa, 26 Agustus 1992
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : D3 Analis Kesehatan
Yang bersangkutan dinyatakan benar – benar bekerja sebagia Tenaga Analis di Puskesmas
Surisina – Kec.Bajawa- Kab. Ngada – NTT sejak tanggal 29 Juli 2014 sampai dengan sekarang .
mestinya.

Kepala Puskesmas Surisina
Damianus Wae Fodju

NIP.19670323 198801 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURISINA
BAJAWA

NOMOR : Ksr.032/11/SRN/ 397/ 05 /2018
Nama : Dr.Yovita Maria B. Moi

NIP : 19750215 200112 2 010
SIP : 44.7/KSP/II/503/XII/2016
Menerangkan bahwa :
Nama : Margaretha Buu

Umur : 30 Tahun
Alamat : Bajawa
Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT Untuk mengikuti

Nikah Dinas.
mestinya.

Dokter Puskesmas,
Dr.Yovita Maria B. Moi

SIP : 44.7/KSP/II/503/XII/2016

Data Tenaga 2017 Surisina

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Tenaga 2017 Surisina

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Drg. Maria Claudia Melani

Nama : Valerianus C. Lulu

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surisina, 19 April 2018

Drg. Maria Claudia Melani

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.Yovita Maria B. Moi

Nama : Mariana Itu

Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan SEHAT Sebagai Persyaratan

Surisina, 31 Mei 2018

Dr.Yovita Maria B. Moi

UPTD PUSKESMAS SURISINA

SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Damianus Wae Fodju

Dengan ini memberikan keterangan kepada :

Nama : Kristina Ari

Surisina, Juni 2017

Damianus Wae Fodju

UPTD PUSKESMAS SURISINA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Damianus Wae Fodju

Nama : Maria Dhone

Surisina, 26 Januari 2015

Damianus Wae Fodju

UPTD PUSKESMAS SURISINA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Damianus Wae Fodju

Nama Rumah Makan : Warung Bima

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surisina, 02 Maret 2018

Damianus Wae Fodju

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Damianus Wae Fodju

Damianus Wae Fodju

UPTD PUSKESMAS SURISINA

Yang bertandatangan di bawahini :

Surisina, 29 Oktober 2014

UPTD PUSKESMAS SURISINA

SURAT KETERANGAN SEHAT DAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr.Yovita Maria B.Moi

Nama : Melkior Laja Siwe

Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dinyatakan

Surisina, 17 April 2015

dr.Yovita Maria B.Moi

UPTD PUSKESMAS SURISINA

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT PRA NIKAH

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : dr.Yovita Maria B.Moi

Nama : Kurnia Wati Ali

Yang bersangkutan dinyatakan Telah diberi Imunisasi TT Pra Nikah.

Surisina, 11 Desember 2014

dr.Yovita Maria B.Moi

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Flora M. Kasi

Nama : Getrudis Ytu