PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Ringroad Barat Madiun, Kode Pos 63125 Jawa Timur
Telepon (0351) 464242 Faks (0351) 466437
Laman http://dinkes.madiunkota.go.id

Madiun, 16 Februari 2023

Nomor : 440/0842/401.103/2023 Kepada
Sifat : PENTING Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kabupaten Malang
Perihal : Pelaksanaan Uji Kompetensi di –
MALANG
Jabatan Fungsional Kesehatan
Tahun 2023

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Uji Kompetensi (UKOM) Jabatan

Fungsional Kesehatan Tahun 2023 bagi tenaga jabatan fungsional kesehatan pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 2 Maret 2023
Waktu : Pukul 07.00 WIB – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Lantai 3 RSUD Kota Madiun
Jalan Campursari No. 12b Kel. Sogaten Kec. Manguharjo

Untuk tujuan dimaksud, kami mohon bantuan Saudara untuk memberikan ijin
kepada staf yang tertera dalam lampiran untuk mengikuti pelaksanaan Uji Kompetensi
tersebut.

Demikian untuk menjadikan perhatian. atas bantuan dan kerja samanya

disampaikan terima kasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh

KEPALA DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KOTA MADIUN

dr. DENIK WURYANI

Pembina Tk I
NIP. 19671227 200212 2 001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang Undang
No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
Keabsahan surat elektronik ini dapat dibuktikan di https://tte.kominfo.go.id/verifyPDF
LAMPIRAN 1
NAMA PESERTA UKOM JABFUNGKES TAHUN 2023
JENIS
NO NAMA NIP UNIT KERJA
JABFUNG
dr. Cynthia Aristi Pramathana UPT Puskesmas
1 197910022010012007 Dokter
R Pagak
UPT Puskesmas
2 dr. Yuliawati 198307302009042002 Dokter
Ketawang
UPT Puskesmas
3 dr. Siti Haryanti 198101152010012008 Dokter
Ngajum
UPT Puskesmas
4 dr. Yusliha Dinia 198008312010012008 Dokter
Wonosari
UPT Puskesmas
5 dr. Fauziah Damayanti 199309132019032024 Dokter
Wajak
UPT Puskesmas
6 dr. David Ari Prawira 199103182019031012 Dokter
Sitiarjo
UPT Puskesmas
7 drg. Diah Manik Kalokasari 198909022019032022 Dokter Gigi
Ketawang
UPT Puskesmas
8 drg. Dewi Anggraeni 198905262019032019 Dokter Gigi
Wonosari
Pranata
UPT
Neni Indra Cahyowati, Laboratori
9 198609142009042002 Laboratorium
Amd.AK um
Kesehatan
Kesehatan
Pranata
Laboratori UPT Puskesmas
10 Agustina Pancarini, Amd.Kes 197608151997032005
um Pakisaji
Kesehatan
Pranata
Laboratori UPT Puskesmas
11 Eka Falilawati,Amd.AK 198510122009042005
um Pujon
Kesehatan
Pranata
Laboratori UPT Puskesmas
12 Danti Wahyu W, Amd.AK 198505082010012023
um Pagelaran
Kesehatan
Asisten UPT Puskesmas
13 Dedi Darmawan, S.Farm 198311272009041002
Apoteker Pakisaji
Asisten UPT Puskesmas
14 Siti Nur wahyuni Amd.Farm 198311252010012015
Apoteker Pagelaran
UPT Puskesmas
15 Sirotul Maisaroh, A.Md.,Kep. 198605012009042001 Perawat
Pakisaji

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang Undang
No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
Keabsahan surat elektronik ini dapat dibuktikan di https://tte.kominfo.go.id/verifyPDF
LAMPIRAN 2
A. JADWAL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
HARI KAMIS, 2 MARET 2023
NO WAKTU KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB
1 07.30 – 08.00 Registrasi peserta Uji Tim Sekretariat/Panitia
2 08.00 – 08.30 Persiapan pelaksanaan Panitia Pelaksana
3 08.30 – 13.00 Pelaksanaan Uji Panitia Pelaksana
Kompetensi
4 13.00 – 13.30 Evaluasi Penyelenggaraan Tim Penguji/
dan Tindak Lanjut Bidang Kesekretariatan/

B. KELENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PESERTA UJI KOMPETENSI

JABFUNG
1. Surat izin mengikuti uji kompetensi dari atasan langsung (Direktur RS, Kepala
Puskesmas atau Kepala Bidang), format dibuat sendiri oleh peserta uji atau unit
kerja.
2. SK Jabatan Fungsional terakhir (asli)
3. SK Kenaikan Pangkat Terakhir (asli/legalisir)
4. SKP satu tahun terakhir (asli )
5. STR (asli atau legalisir)
6. SIP/SIPP/SIK (asli atau legalisir)
7. Ijazah terakhir (asli atau legalisir)
8. Bagi peserta RS : laporan Kegiatan harian ditanda tangani oleh Kepala
Ruangan/Kepala Instalasi, bagi peserta Puskesmas : DUPAK dan catatan
kegiatan harian yg ditandatangai kepala Puskesmas
9. Sertifikat seminar/workshop 3 tahun terakhir (asli dan fotokopi)
10. STTPL pelatihan 3 tahun terakhir (asli dan fotokopi)
11. Biodata peserta
12. Meterai Rp 10.000
13. Pas foto 4x6 cm, background warna merah
14. Surat pernyataan keaslian berkas ditanda tangani peserta di atas materai
10.000, mengetahui Kepala Puskesmas, Kepala Bidang atau Direktur RS (format
dibuat sendiri oleh peserta uji).
15. Log Book (khusus untuk Perawat yang penilaiannya sesuai dengan Permenpan
35/2019) selama 6 bulan terakhir
16. Hasil bukti fisik kegiatan/laporan sesuai dengan logbook (no. 15) dan
penyusunan bukti sesuai urutan.
17. Butir kegiatan 80 % dari jabfung saat ini dan 20 % dari jabfung yang akan
dipangku.
C. PERATURAN PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL
1. Datang ke lokasi uji sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam undangan dan
tidak terlambat
2. Memakai pakaian dinas yang berlaku pada hari tersebut
3. Selama penilaian, HP dimatikan/tidak boleh menerima dan menjawab
panggilan/pesan
4. Peserta mengikuti keseluruhan rangkaian acara penilaian, mulai dari registrasi
peserta sampai dengan evaluasi/tindak lanjut penilaian
5. Peserta tidak meninggalkan lokasi penilaian selama uji kompetensi berlangsung,
kecuali seijin panitia pelaksana
6. Hal-hal lain yang tidak diatur dalam peraturan pelaksanaan ini akan diatur oleh
panitia pelaksana sesuai situasi dan kondisi

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang Undang
No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah.
Keabsahan surat elektronik ini dapat dibuktikan di https://tte.kominfo.go.id/verifyPDF