PEMERINTAHAN KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LENGKONG WETAN
Jalan Perum GSB RT 003 RW 009 Kelurahan Lengkong Wetan Kecamatan Serpong
Kota Tangerang Selatan Email : pkmlengkongwetan@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS LENGKONG WETAN
Nomor :445.4/ /PKMLW/2018

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG UPT PUSKESMAS LENGKONG WETAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS LENGKONG WETAN

Menimbang : a. bahwa agar terselenggaranya tertib kegiatan dan pelayanan

yang efektif dan efisien, maka kegiatan dan pelayanan yang
tersedia di UPT Puskesmas Lengkong Wetan perlu diatur secara
terstruktur dan terintegrasi;
b. bahwa pengelolaan secara berjenjang dan terintegrasi
dimaksudkan untuk memudahkan koordinasi, pembinaan dan
pengawasan dalam rangka mencapai kualitas pelaksanaan
kegiatan di UPT Puskesmas Lengkong Wetan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, dan untuk menjaga dan menjamin
kelancaran kegiatan dan pelayanan perlu menetapkan keputusan
kepala UPT Puskesmas Lengkong Wetan.

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;
b. Undang-Undang Republik Indonsia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
d. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/2003 tentang Pedoman Umum Penyelengaraan
Pelayanan Republik;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
 f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
g. Pedoman Manajemen Puskesmas Sebagai Tindak Lanjut dari
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENDELEGASIAN WEWENANG UPT PUSKESMAS LENGKONG

WETAN

Kesatu : Pendelegasian wewenang dapat dilaksanakan dengan keadaan

tertentu atau darurat untuk mengisi kekurangan dalam menjalankan
proses pelayanan kesehatan;
Kedua : Bukti pendelegasian wewenang yang digunakan sebagai pedoman
untuk melaksanakan strategi mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

pada tanggal : 29 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS LENGKONG WETAN

ELIWEDI ERNI
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor : 445.5/ /PKMLW/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Pendelegasian Wewenang UPT Puskesmas
Lengkong Wetan

1. Pendelegasian Wewenang Kepala Puskesmas Kepada Kepala Tata Usaha

Pangkat /
No Nama NIP Jabatan
Golongan
Penata Tk. Kepala
1 dr. Eliwedi Erni 197011242005022002
I / III d Puskesmas
Memberikan Kewenangan Kepada Kepala Tata Usaha
Pangkat /
No Nama NIP Jabatan
Golongan
Penata
Ucik Hendrawaty, 19850826201001200 Kepala Tata
1 Muda Tk. I /
SKM 7 Usaha
III b

2. Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Tenaga Paramedis

Pangkat /
No Nama NIP Jabatan
Golongan
Kepala
Penata Tk.
1 dr. Eliwedi Erni 197011242005022002 Puskesma
I / III d
s
Dokter
2 dr. Zista Pratiwi - -
Umum
Dokter
3 dr. Asti Anindya Istasadhya - -
Umum
Memberikan Kewenangan Kepada Petugas Paramedis
Pangkat /
No Nama NIP Jabatan
Golongan
Penata Bidan
1 Wiwi Megawati, A.Md.Keb 198411022010012006
Muda / III a Pelaksana
Penata Bidan
2 Nofi Kurniawati, A.Md.Keb 198511012010012008
Muda / III a Pelaksana
3 Ayu Rahmawati, A.Md.Keb - - Bidan
4 Khaerunnisah, A.Md.Keb - - Bidan
5 Kurniasih Yuliani, A.Md.Keb - - Bidan
6 Ricka Sulistiani, S.Kep,. Ners - - Perawat
7 Popy Dwi harini, A.Md.Kep - - Perawat
Pertiwi Dila Erlanda,
8 - - Perawat
A.Md.Kep
3. Pendelegasian Wewenang Analis Kesehatan Kepada Tenaga Paramedis
Pangkat /
No Nama NIP Jabatan
Golongan
1 A'zzam Maewa Ahmad - - Analis
 Kesehata
Baihaqi, A.Md.AK
n
Memberikan Kewenangan Kepada Petugas Paramedis
Pangkat /
No Nama NIP Jabatan
Golongan
1 Ricka Sulistiani, S.Kep,. Ners - - Perawat
2 Popy Dwi harini, A.Md.Kep - - Perawat
Pertiwi Dila Erlanda,
3 - - Perawat
A.Md.Kep