PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jalan PB Sudirman No.124 Jajag BANYUWANGI
Telp (0333) 396091, Kode pos 68486

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG

No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jajag tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/

MENKES/ PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA
PARAMEDIS

KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat

maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jajag

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas Jajag

drg.H. SLAMET
NIP. 19650420 199402 1 002
 Lampiran
SK kepala Puskesmas Jajag
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenang dokter kepada
tenaga paramedic

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. dr.Muhammad Fahriza THL Dokter Umum

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Siti Rowiyah 19640604 198503 2 004 Penata tkI /IIID Perawat

Penyelia

2. Sumantri 19720201 199503 1 004 Penata /IIIC Perawat

Penyelia

3. Mansur 19690405 199403 1 013 Penata /IIIC Perawat

Penyelia

4. Sugimin 19730317 199503 1 004 Penata /IIIC Perawat

Penyelia

5. Sulis Setyowati 19810904 200604 2 012 Pengatur /IIC Perawat

Pelaksana

6. Angga Mardika 19861201 201101 1 010 Pengatur tk1 /IID Perawat

Pelaksana

7. Misiyem 19671010 199001 2 001 Penata tk1 /IIID Bidan Penyelia

8. Wonten Suherni 19680811 198812 2 001 Penata /IIIC Bidan Penyelia

9. Anis Novianti 19711121 199302 2 001 Penata /IIIC Bidan Penyelia

10. Supianti 19720820 199203 2 005 Penata /IIIC Bidan Penyelia

11. Ida Masitoh 19680315 199503 2 005 Penata /IIIC Bidan Penyelia

12. Aris Oktaviani 19761024 200701 2 007 Pengatur /IIC Bidan

Pelaksana

13. Erna Setyowati 19840525 201704 2 006 CPNS Bidan

14. Noermanita 19860430 201704 2 004 CPNS Bidan

15. Yuli Ika Fitriatin 19840709 201704 2 007 CPNS Bidan

16. Chusnul Chotimah THL Bidan

17. Sulistiana Dewi THL Bidan

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :
1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose sesuai dengan arahan dokter
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan untuk 20 kasus terbanyak di puskesmas

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI TERHADAP PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. drg. H. Slamet 19650420 199402 1 002 Pembina TK I/ IV B Dokter gigi

madya

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Ibni Utomo 19730724 199203 1 001 Penata Muda tkI / III B Perawat gigi
pelaksana
Lanjutan

2. Luzi Meta Ferdiana THL Perawat Gigi

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Jajag

drg.H. SLAMET
NIP. 19650420 199402 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI
UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jalan PB Sudirman No.124 Jajag BANYUWANGI
Telp (0333) 396091, Kode pos 68486

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG

No.........../........../108/SK/..........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS PELAYANAN OBAT

KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas Pelayanan Obat

perlu mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas
paramedis apabila meninggalkan tugas deng tetap melakukan
pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;

b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan

b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jajag tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun

2014 tentang Puskesmas;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/

MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/

MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;

5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :

07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten
Pelayanan Obater dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JAJAG TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS PELAYANAN OBAT
KEPADA TENAGA PARAMEDIS

KESATU : Petugas Pelayanan Obat mendelegasikan wewenang kepada tenaga

Paramedis apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam
surat keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jajag

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas Jajag

drg.H. SLAMET
NIP. 19650420 199402 1 002
 Lampiran
SK kepala Puskesmas Jajag
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenang Petugas
Pelayanan Obat kepada tenaga paramedic

1. PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS PELAYANAN OBAT KEPADA TENAGA PARAMEDIS

NO PETUGAS PELAYANAN OBAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Lilik Rahayu Rawiyati 19660519 199403 2 006 Penata Muda tkI /III B Asisten
Apoteker
Pelaksana
Lanjutan

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ GOLONGAN JABATAN

1. Noermanita W 19860430 201704 2 004 CPNS Bidan

2. Sulistiana Dewi THL Bidan

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Jajag

drg.H. SLAMET
NIP. 19650420 199402 1 002